兒童胰膽管合流異常1例并文獻復習

曹麗美 于少飛

摘 要：胰膽管合流異常（Pancreaticobiliary maljunction.PBM）是一種先天性胰膽管發育異常疾病，可發生于任何年齡，臨床較為罕見，目前尚未引起足夠重視，胰膽管合流異常導致胰液與膽汁相互反流，反復刺激胰管及膽管，可引起膽總管擴張、膽管炎、膽管穿孔、膽石癥、膽囊癌及反復胰腺炎等膽道系統及胰腺疾病。其臨床多表現為腹痛、皮膚黃染、發熱等，早期診斷及治療是防治由此引發膽道疾病的有效手段。本例患兒以反復腹痛發作為主要表現，2年內發作急性胰腺炎7次，借此病例學習胰膽管合流異常相關文獻，對以后兒科臨床工作中遇到兒童反復腹痛發作問題有提示作用。

關鍵詞：兒童;胰膽管合流異常;急性胰腺炎

中圖分類號：R657.5 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2021）07-0054-04

1 臨床資料

1.1 病史簡介

男，12歲。主因“反復發作急性胰腺炎2年，腹痛1天”入院。入院1天前無明顯誘因出現中上腹疼痛，呈持續性鈍痛，伴有惡心及嘔吐。既往：患兒自2018年8月因“腹痛”就診于當地醫院，診斷為”急性胰腺炎”后，2年內反復發作急性胰腺炎7次，均以中上腹痛為主要癥狀，經住院治療好轉。

1.2 體格檢查

精神狀態欠佳，步入病房，全身皮膚、黏膜無黃染，腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，中上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲征（-），麥氏點壓痛（-）。全腹部叩診鼓音，移動性濁音（-）。腸鳴音正常，心、肺及神經系統無明顯異常，末梢暖。

1.3 實驗室檢查

入院后查血常規：白細胞7.95×109/L，中性粒細胞比值71.30%，淋巴細胞比值21.90%，C反應蛋白2.580mg/L。生化：血清淀粉酶315.00U/L，胰淀粉酶243.60U/L，脂肪酶391.50U/L。電解質、心肌酶譜、腎功能未見明顯異常。

1.4 影像學檢查

腹部彩超示：胰腺體尾部增大伴回聲減低，胃腸道未見明顯擴張，右下腹未見明顯異常，腹腔未見明顯包塊及腫大淋巴結。MRI示：胰腺體尾部形態飽滿，膽總管與胰管匯合長度19mm，胰膽管合流異常可能。

1.5 治療

入院后予以暫禁食水、補液、抑酸等對癥治療，入院第四天復查血清淀粉酶65.00U/L，胰淀粉酶33.00U/L，脂肪酶58.20U/L，患兒腹痛緩解，生化指標明顯下降，予以出院，建議上級醫院進一步檢查。后追訪患兒病情變化，患兒就診于首都兒科研究所附屬兒童醫院兒外科，入院后查無手術指征，轉入消化內科保守治療后出院。

2 討論

2012年日本發表了一篇《日本胰膽連接不良臨床實踐指南》[1]，將胰膽管合流異常的診斷與治療進行了相對系統的闡述。其將PBM定義為：是一種先天性異常，胰管和膽管在十二指腸壁外解剖連接;十二指腸乳頭狀括約肌（Oddi括約肌）共同通道異常長，對胰膽交界處無收縮作用，導致胰液和膽汁反流、混合和積累，在膽道和胰腺產生各種病理改變;有伴有膽管擴張的病例（先天性膽道擴張），也有非膽管擴張的病例。目前，胰膽管合流異常是否具有遺傳性還暫無準確定論。

2.1 診斷

2.1.1 胰膽管合流異常的解剖學診斷

正常情況下，胰管與膽管合流于十二指腸降段內后側壁內，共同長度在4-12mm。胰膽管合流異常時，胰管與膽管在十二指腸壁外匯合，且匯合處距離十二指腸乳頭開口處>15mm，通常形成一條異常長的共同通道，是一種先天畸形[2]。

2.1.2 PBM的影像學診斷

對于胰膽管合流異常的影像學診斷，必須在直接膽道造影（如內鏡逆行膽道造影、經皮經肝膽道造影或術中膽道造影）上發現異常長的共膽管和（或）胰膽管之間的異常結合[3]。其他影像學診斷方法包括X線、B超、CT等，但因其影響因素多，檢出率低，故而相關報道很少。內鏡逆行膽道造影（Endoscopic retrograde cholangiography.ERCP）可清晰地觀察整個胰膽管形態，一直被作為診斷PBM的金標準，ERCP可看見擴張成囊狀或梭狀的膽管，但由于ERCP有引起術后胰腺炎等風險，臨床多采用磁共振胰膽管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography.MRCP）診斷，MRCP是一種無創膽胰管系統成像技術，可以清楚顯示胰膽管解剖結構及匯合部情況，是一種安全可靠的方法。如果影像學上胰管和膽管在十二指腸壁外匯合，且共同通道成人長度≥15mm，小兒≥5mm即可診斷為胰膽管合流異常[4]。

2.1.3 PBM的超聲學診斷

超聲簡單易行，是篩選PBM的重要有用工具，適用于各種年齡階段的患者，尤其對于膽管擴張型PBM，超聲下可見擴張的膽管呈囊狀或梭狀，對急性胰腺炎、膽結石、膽囊炎等也有重要意義。

2.1.4 PBM的實驗室診斷

大多數情況下，無癥狀期患者血液實驗室檢查不會出現異常結果，出現腹痛、發熱、黃疸等表現時，可有血清淀粉酶、膽紅素升高。膽囊或膽管膽汁內胰酶值異常增高證明胰液排泄通道異常，同樣可以提示胰膽管匯合處Oddi括約肌功能受損，可以輔助診斷。

國內有學者認為[5]，因為胰膽管末端解剖或生理的改變，導致膽汁和胰液排泄方式改變，這是引起胰膽管合流異常相關臨床表現的關鍵點，胰膽間反流程度和相關臨床表現更應該被重視，胰膽反流的診斷更具臨床價值，胰膽管合流異常解剖改變類型對手術有重要參考意義。

2.1.5 急性胰腺炎的診斷

急性胰腺炎是多種病因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎癥性損傷。臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點。兒童急性膽源性胰腺炎的診斷標準按諸福棠實用兒科學標準，符合以下3個特征中的2項即可診斷：（1）與急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常值上限。（3）增強CT/MRI或腹部超聲符合急性胰腺炎影像學改變。

2.2 胰膽管合流異常機制分析

正常情況下，十二指腸括約肌（Oddi括約肌）從膽管末端包繞胰膽管交界處，調節膽汁流動及防止回流，同時阻止胰液流入膽管，共同通道過長使得括約肌的作用并未達到胰膽管交界處，無法正常調控膽汁與胰液排泄，導致相對性功能受損，胰液膽汁相互回流[1]。

有學者認為膽胰返流還與壺腹隔膜功能受損有關，曾有實體標本研究指出，主胰管開口處與膽總管之間有一很薄的作用如活瓣的隔膜組織，即壺腹隔膜，其覆蓋在胰管口，胰管內液體流出時將其推開，而當膽管內有液體向胰管內流動時，會將其關閉。在膽管內的灌注液能向胰管內反流的標本中，壺腹隔膜功能與結構因胰膽管匯合處過長而出現缺陷，因此可能出現膽汁反流入胰管現象，引起胰腺炎，故此“活瓣”很可能是防止膽胰返流的重要結構[6]。

2.3 胰膽管合流異常的分類

根據是否伴有膽管擴張，可將此病分為膽管擴張型與非擴張型，一般認為當膽總管最大直徑< 10mm，且膽總管形態基本正常時，診斷為無膽道擴張的PBM[7]，但是這一標準又存在爭議，因為它可以隨著被測對象的大小和測量和圖像采集的方法而變化[8]。膽管擴張型PBM較多見，其臨床表現通常為腹痛、嘔吐、發熱、黃疸、繼發性腹膜炎、腹部腫塊等，腹痛主要以右上腹為主，黃疸呈間歇性，繼發膽囊癌、膽管癌時黃疸可進行性加重，偶有患者可觸及腹部腫塊，可為腫大的膽囊;膽管未擴張型PBM患者，臨床表現相對隱匿，一般僅表現出輕癥膽管炎或胰腺炎癥狀，成人期才診斷為PBM，導致診治相對較晚，膽道系統因長期反復刺激，其膽道腫瘤發病率較膽管擴張型患者明顯要高。

根據膽管-胰管匯合方式可將PBM分為以下3型：（1）胰管匯入膽管，即P-B型。（2）膽管合流入胰管，即B-P型。（3）復雜型[9]。不同匯流形式的胰液回流到膽道的數量和時間可能存在差異，這些差異可能與膽囊癌的發生率及發生時間有關，且有研究表明PBM患兒新生兒期已經存在慢性炎癥，無論上述的哪一種匯合方式[10]。

2.4 PBM的并發癥

2.4.1 急性胰腺炎

PBM經常伴有急性胰腺炎，發生在大約9%的成人患者和更高比例的兒童（28%-43.6%）中[1]。PBM引發的急性胰腺炎的特點傾向于一過性或輕度但易復發的臨床病程。膽總管梗阻或遠端膽管原發性狹窄繼發膽管壓力增高、蛋白質栓引起的嵌塞均被認為是PBM相關急性胰腺炎的原因。蛋白栓是胰分泌的一種可溶性蛋白。大多數蛋白栓會自發溶解，這就解釋了PBM的短暫和間歇性癥狀。有報道指出ERCP可看見放射性透明蛋白栓，但目前尚沒有CT或MRCP相關報道發現蛋白栓[13，19]。

回流的膽汁可能激活胰酶，特別是磷脂酶A2，從而可能引起急性胰腺炎[8]出現腹痛、嘔吐和黃疸等癥狀。目前尚沒有報道提出PBM患者是否有更高的患胰腺癌可能。

2.4.2 膽管炎、膽管穿孔、膽結石

通常，胰管的壓力高于膽管，所以一般在PBM患者中，胰液更容易流入膽管中，且這種返流是持續的，胰液在膽管內胰酶被激活，產生溶解卵磷脂等強細胞毒性物質[20]，膽管黏膜遭到破壞，引發膽管炎，還可進一步導致膽管彈性纖維斷裂，膽管逐漸擴張，如遠端存在梗阻，膽管內壓急劇上升，則極有可能發生膽管穿孔。脂肪酶被激活后，其可將三磷酸甘油降解為甘油和硬脂酸。降解產物與鈣結合會形成檸檬酸結石及硬脂酸鈣結石，進而發展為膽結石[12]。

2.4.3 膽管癌變

在PBM患者中，持續的胰膽反流常常導致膽道癌。長時間的胰液刺激，可以誘發膽道慢性炎癥、上皮化生甚至膽道惡性腫瘤的發生，膽囊黏膜細胞增生、化生可視為癌前病變[20]。有國外文章提出，胰膽管合流異常患兒更容易患膽囊癌，年齡更小，約7-19歲[14]。且在沒有膽道擴張的PBM患者中更為多見，與其癥狀隱匿，發現延遲有關。

2.5 治療與預后

由于PBM存在可引起胰腺疾病及膽系疾病等并發癥的危險，隨著病情遷延，胰液持續回流至膽道導致急、慢性炎癥，如膽管炎、膽管穿孔等，膽粘膜上皮反復受損后愈合，與DNA突變一起促進膽道系統癌變[11]，而癌變是最重要的預后因素。膽汁刺激胰腺則引起急、慢性胰腺炎等胰腺疾病，因此提倡明確診斷后及時手術治療[12，13，16，20]。

小兒PBM的治療強調胰膽分流、膽道系統重建術。術中膽管造影對于手術安全和降低術后膽管炎、肝內結石和肝內膽管癌的風險是必要的[16]。術后強調進行長期隨訪，因為剩余的膽管仍存在惡變風險，無論是否伴有膽管擴張。膽管未擴張的PBM患者，有學者認為在40周歲前預防性膽囊切除術是最佳選擇[17]，如果只進行膽囊切除術，更強調需要長期仔細隨訪，早發現可能的膽道惡性腫瘤的發展[18]。但是否在兒童行預防性膽囊切除術尚無準確定論。

對于由PBM引起的急性胰腺炎的治療，目前國內有學者認為對于急性膽源性胰腺炎患者應當早期行手術治療[15]，在炎癥1周左右，腹腔內雖有炎癥、充血、粘連，但粘連較疏松，可以分離，尤其炎癥3-4d，組織水腫、充血明顯，但反而更有利于組織分離。根據中國醫師協會胰腺病學專業委員會建議：除伴有急性膽管炎的急性胰腺炎患者，無論輕重，都建議保守治療后再行手術治療，保守治療后肝功能指標及淀粉酶、脂肪酶指標下降，更適合手術治療[19]。

3 隨訪與總結

本例患兒急性胰腺炎符合以上所描述的胰腺炎反復發作伴有胰酶增高表現，經保守治療后好轉，但考慮到后期潛在并發膽道系統病變風險，故與家長溝通，建議早期手術治療。后隨訪至今的一年內患兒未再出現腹痛等癥狀，尚未手術。

由于胰膽管合流異常尚未引起足夠重視，PBM的診斷表現為低診出率、高誤診率的現象，尤其兒童PBM。這是對兒科醫生的一項挑戰，借此病例共同學習以反復發作急性胰腺炎為主要表現的胰膽管合流異常的診斷及治療，提示我們以后的臨床工作中如有遇到胰腺炎患兒，尤其表現為胰腺炎反復發作或慢性胰腺炎時，應考慮到胰膽管合流異常等解剖學異常因素，對于PBM患兒的治療應做到病情個體化、情況特殊化、考慮長遠化，做到早診斷，早治療，對以后的臨床工作起到提示作用。

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