兒童手足口病臨床路徑實(shí)施效果評價

蘇穎 周淵 鄧媚

【摘要】目的：評價兒童手足口病臨床路徑實(shí)施效果。方法：按照隨機(jī)數(shù)字表法將本院2019年1月至2021年1月收治的303例手足口病患兒分為兩組。對照組133例給予傳統(tǒng)診療，觀察組170例給予臨床路徑實(shí)施診療，觀察兩組住院一般情況、非預(yù)期重返率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組住院時間（3.224±0.694）d短于對照組（4.180±2.315）d，住院費(fèi)用（2068.053±161.117）元低于對照組（3109.982±1263.137）元，藥品費(fèi)用（193.579±98.452）元低于對照組（407.803±358.289）元（P<0.05）；觀察組非預(yù)期重返率8.82%顯著低于對照組21.05%（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.06%低于對照組18.05%（P<0.05）。結(jié)論：臨床路徑實(shí)施可以改善手足口病患兒一般情況，且非預(yù)期重返率、并發(fā)癥發(fā)生率降低。

【關(guān)鍵詞】兒童手足口病；臨床路徑；非預(yù)期重返率；住院時間

【中圖分類號】R729.【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）14-0214-02

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性出疹性傳染病，該疾病往往好發(fā)于5歲以下兒童，如果不予以及時有效的治療，該疾病病情有時可呈進(jìn)行性發(fā)展，增加患兒罹患心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥的風(fēng)險，對患兒生命安全造成重大威脅[1]。對于手足口病患兒而言，臨床診療質(zhì)量可直接關(guān)系著該疾病臨床治療的效果以及預(yù)后，多疾病遠(yuǎn)期可產(chǎn)生重要影響[2]。現(xiàn)階段臨床常規(guī)使用的診療方式通過體格檢查、輔助檢查等方式確定疾病，繼而根據(jù)檢查結(jié)果予以對癥治療，雖然可予以患兒有效的治療方式，但是該方式易忽視住院費(fèi)用、住院時間等問題，不僅易形成醫(yī)療資源浪費(fèi)問題，還會加重患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。臨床路徑管理是指針對一個病種，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院自身具體情況制定出本院所有內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，繼而使得病人從入院到出院都依照該模式接受醫(yī)療服務(wù)。自2009年起，我國多家醫(yī)院推行臨床路徑管理模式，并且在臨床取得了較好的成果，而且在實(shí)行醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)“同病同治”。本院其他臨床科室對其進(jìn)行相關(guān)研究并制定相關(guān)臨床路徑實(shí)施措施，但該疾病在小兒手足口病中尚缺少研究，基于此筆者選取本院2019年1月至2021年1月收治的手足口病患兒進(jìn)行相應(yīng)研究，其結(jié)果如下。

1？對象與方法

1.1.研究對象

經(jīng)患兒家屬同意并簽署知情同意書，按照隨機(jī)數(shù)字表法將本院2019年1月至2021年1月收治的303例手足口病患兒分為對照組（n=133）和觀察組（n=170）。對照組133例，年齡1～5（3.36±1.01）歲；病程1～2（1.21±0.12）天；發(fā)熱情況為發(fā)熱97例，無發(fā)熱36例。觀察組170例，年齡1～5（2.96±0.98）歲；病程1～2（1.22±0.11）天；發(fā)熱情況有發(fā)熱128例，無發(fā)熱42例。兩組患兒性別、年齡、病程、發(fā)熱情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手足口病診療指南（2018年版）中關(guān)于手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）患兒年齡小于五歲；（3）發(fā)病時間短于兩天。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有肝腦腎等重要器官器質(zhì)性病變者；（2）伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；（3）危重癥型手足口病患兒。

1.2.方法

對照組予以常規(guī)診療。患兒入院后，首診醫(yī)生通過詢問患兒家屬相關(guān)內(nèi)容，掌握患兒基本信息，并且將體征、癥狀、體格檢查以及血液生化檢查結(jié)合，對疾病進(jìn)行初次判斷以及分期，繼而予以患兒相應(yīng)治療。

觀察組予以臨床路徑實(shí)施診療。（1）組建臨床路徑管理委員會。該委員會由醫(yī)務(wù)處、臨床各個科室、行政后勤以及護(hù)理部相關(guān)負(fù)責(zé)人組成臨床路徑指導(dǎo)評價小組，所有小組成員共同制定臨床路徑開發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃，協(xié)調(diào)在開發(fā)過程中所出現(xiàn)的問題，對后期臨床路徑的實(shí)施和進(jìn)行監(jiān)督和審核，并且對實(shí)施過程予以評價，而后根據(jù)評價結(jié)果對臨床路徑實(shí)施予以改進(jìn)和完善。小組成員通過查閱文獻(xiàn)、書籍以及相關(guān)報道等。根據(jù)手足口病的相關(guān)指南制定出與該疾病病情相符的醫(yī)生以及患者版臨床路徑。在兒科護(hù)士長以及行政科主任的指導(dǎo)和監(jiān)督下，將醫(yī)生版的臨床路徑實(shí)施診療方案按照診療、醫(yī)囑以及護(hù)理程排放在診療表上，醫(yī)生版以診療內(nèi)容為序，診療項(xiàng)目是縱軸表單，按照護(hù)理、治療、檢查、膳食、宣教等為順序，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時間順序以表格清單的形式羅列。（2）待患兒入院后，責(zé)任護(hù)士將患者版本發(fā)放于患兒家屬。患兒版本分為正反兩面，正面內(nèi)容為患兒在住院期間所接受的各項(xiàng)治療，包括手足口病常規(guī)護(hù)理措施（護(hù)理級別、飲食、起居、服藥以及發(fā)熱患兒的處理措施等）、手足口病常規(guī)治療（疾病常規(guī)用藥方案），背面為患者知情同意書（引導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)入病區(qū)后，待其熟悉病區(qū)環(huán)境后指導(dǎo)去簽署相關(guān)知情同意書），一方面使得取得家屬以及患兒的信任以及配合，另一方面使家屬及時了解手足口病治療的詳細(xì)過程和時間安排。（3）制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑。根據(jù)臨床診療規(guī)范和路徑表單結(jié)構(gòu)，制定臨床路徑實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，確保醫(yī)囑應(yīng)是疾病診療過程中基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，杜絕非必要醫(yī)囑的出現(xiàn)。（4）若該路徑中出現(xiàn)非路徑醫(yī)囑等內(nèi)容，主管醫(yī)生應(yīng)充分闡釋相應(yīng)理由，并將其以書面文字的形式記錄于病例中，保證整個過程的嚴(yán)謹(jǐn)性，然后在總結(jié)大會中做報道。（5）手足口病患兒住院時間應(yīng)整體控制在5～7 d。觀察至患兒出院并隨訪1個月。

1.3.觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組住院一般情況、非預(yù)期重返率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

（1）住院一般情況。實(shí)施過程中，觀察兩組患兒住院時間，住院費(fèi)用以及藥品費(fèi)用。

（2）非預(yù)期重返率。統(tǒng)計兩組患兒非預(yù)期重返率。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率。觀察實(shí)施過程中各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2？結(jié)果

2.1.兩組患兒住院一般情況對比

觀察組住院時間短于對照組，住院費(fèi)用以及藥品費(fèi)用低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2.兩組患者非預(yù)期重返率對比

實(shí)施后，觀察組非預(yù)期重返人數(shù)為15例，非預(yù)期重返率8.82%（15/170）；對照組非預(yù)期重返人數(shù)為28例，非預(yù)期重返率21.05%（28/133）（χ2=9.164，P=0.002）。

2.3.兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)為12例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.06%（12/170）；對照組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)為24例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.05%（24/133）（χ2=8.603，P=0.003）。

3？討論

手足口病是好發(fā)于5歲以下兒童的由腸道病毒感染引起的傳染病，目前缺乏有效治療藥物主要對癥治療，由于該疾病在我國屬于高發(fā)病，雖然我國大多數(shù)醫(yī)院已對手足口病建立較為完善的診療措施，即通過各項(xiàng)體格、血清學(xué)等檢查方式確認(rèn)疾病，然后根據(jù)檢查結(jié)果予以對癥治療[5-6]，但是不同地區(qū)、級別不同的醫(yī)院、醫(yī)生對疾病的治療均存在差異性，對于疾病的治療缺少標(biāo)準(zhǔn)化診療程序，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用、住院時間和疾病預(yù)后存在較大的差異[7]。臨床路徑診療是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，以提高醫(yī)療質(zhì)量為最終目標(biāo)，可能會在一定程度上改善傳統(tǒng)診療住院時間長、住院費(fèi)用昂貴以及并發(fā)癥發(fā)生率高的問題。

本研究中，觀察組住院時間（3.224±0.694） d短于對照組（4.180±2.315） d，住院費(fèi)用（2068.053±161.117）元低于對照組（3109.982±1263.137）元，藥品費(fèi)用（193.579±98.452）元低于對照組（407.803±358.289）元（P<0.05），說明臨床路徑診療可改善手足口病患兒的住院一般情況。可能的原因是臨床路徑診療中通過制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，即醫(yī)生根據(jù)手足口病該疾病病情發(fā)展以及變化，制定出該病種必要的、常規(guī)的、基本的醫(yī)囑，可使醫(yī)囑相對程序化、全面化以及相對固定，不僅涉及面廣，而且可以保證診療的有序進(jìn)行[8-9]。同時在該模式中設(shè)定患兒以及醫(yī)生兩個版本路徑，一方面有助于患兒家屬充分掌握疾病的相關(guān)知識，使其可以最大程度的配合醫(yī)生進(jìn)行診療，節(jié)約時間；另一方面醫(yī)生版將該疾病診療內(nèi)容按照一定的順序放于診療表上，繼而醫(yī)生可以根據(jù)診療順序?qū)膊∵M(jìn)行診治，避免漏治和多治，進(jìn)一步節(jié)約時間，從而減少住院開支。

本研究中，觀察組非預(yù)期重返率（8.82%）顯著低于對照組（21.05%）（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（7.06%）低于對照組（18.05%）（P<0.05），說明臨床路徑診療可以降低非預(yù)期重返率和并發(fā)癥發(fā)生率。可能的原因是該模式中建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑及對該病的治療方案建立較為完善的體系，提高治療效果，在最大程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而降低非預(yù)期重返率；同時該診療路徑根據(jù)手足口病這一疾病的具體特點(diǎn)制定具有科學(xué)性的診療、時間順序、照護(hù)計劃，并將不同學(xué)科的更為專業(yè)的人員以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將疾病的診治過程規(guī)范化、體系化，保證患兒在正確的時間內(nèi)獲得有效的治療，進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生[10]。

綜上所述，臨床路徑實(shí)施可以改善手足口病患兒一般情況，且非預(yù)期重返率、并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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