熱敏灸治療儀治療陽虛寒凝型膝骨性關節炎的臨床觀察

曾順軍， 田寧， 劉靜文

（廣東省中西醫結合醫院，廣東佛山 528200）

熱敏灸療法是近年來新發展起來的一種能夠顯著提高艾灸療效的一種新灸法。它是指通過懸灸熱敏穴激發熱敏灸感和經氣傳導后，施以飽和的個體化灸量直至灸感消退或消失的一種灸法[1]。熱敏灸感激發和激發后的經氣傳導是使熱敏灸療效較傳統艾灸大大提高的關鍵所在，它體現了中醫學因人、因病而異的個體化治療觀點。目前，熱敏灸在臨床中的適應病證甚是廣泛[2-4]。其中，臨床常見的膝骨性關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA），亦是熱敏灸治療的優勢病種之一，熱敏灸在臨床中已被認為是可獨立干預KOA 的療法之一[5-7]。目前，熱敏灸在臨床中的施灸方式主要以手工懸灸為主[8]，但治療過程中的艾煙、艾火等安全問題，以及人力需求問題正是限制熱敏灸在臨床推廣應用的三大主要問題。隨著現代科技的發展，使用溫灸器施灸以解決傳統施灸方式中的各種問題已成為一種常見的方式。但是，由于溫灸器施灸與傳統施灸兩者在治療過程中具有不同的溫熱特點和刺激方式，因此，灸療的感覺和療效均可能存在著不一樣的影響[9-11]。本研究基于肌骨超聲技術和艾灸感傳現象，選用高科技電子技術模擬艾條燃燒過程中特定的光譜和溫度的治療儀，通過觀察使用治療儀施行熱敏灸治療膝骨性關節炎的臨床療效，以探討使用現代施灸方式行熱敏灸的可行性，為灸療現代化的探索提供一定的借鑒。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2019年6月至 2020年2月廣東省中西醫結合醫院康復科收治的53例明確診斷為膝骨性關節炎的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，對照組27例，觀察組26例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《骨關節炎診治指南（2007年）》[12]中有關的診斷標準擬定。①近1 個月內反復膝關節疼痛；②站立或負重位X 線片提示關節面不規則，關節間隙狹窄，關節緣骨贅形成；③局部關節輕度腫脹，關節液檢查符合骨性關節炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音，關節屈伸、轉側欠利。滿足①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者均可診斷為KOA。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[13]中有關骨痹（膝痹- 陽虛寒凝證）的診斷標準擬定。主癥：雙膝關節酸痛不適、屈伸欠利，遇寒痛增，得熱則減；次癥：四肢冷而重著，晝輕夜重，神疲倦怠乏力明顯；舌淡苔白，脈沉細緩。具備主癥和2個以上次癥，結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在40～65 歲之間；③膝關節的疼痛程度在輕度疼痛以上，視覺模擬量表（VAS）評分≥3 分；④意識清楚可主動配合治療，且能正確描述灸感；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①近1個月內曾接受過相關治療而影響研究觀察的患者；②具有實施膝關節手術指征的患者；③合并或伴發有風濕、類風濕性關節炎、痛風等會引起膝關節相關臨床癥狀的患者；④合并有肝、腎、腦、心臟、腫瘤、造血系統等嚴重危及生命原發性疾病的患者；⑤血糖控制不良的糖尿病患者；⑥精神類疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規處理

2組患者均進行熱敏化腧穴探查，并根據熱敏穴優選原則確定2個最佳熱敏化腧穴，具體操作如下。治療室保持安靜，室內溫度保持在24～30 ℃之間，患者取舒適體位并充分暴露膝關節，以陰陵泉、陽陵泉、梁丘、血海構成的膝關節周圍區域內為探查范圍，在犢鼻、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、阿是穴等高發熱敏穴區，進行熱敏化腧穴探查，具體操作如下：在距離患者膝關節周圍皮膚2～3 cm 左右，以傳統腧穴為中心，在其上下左右范圍內施以循經、回旋、雀啄、溫和等組合手法進行懸灸探查，各施灸2 min，直至某一部位出現腧穴熱敏化現象。按照陳日新教授等的熱敏穴優選原則[8]，選取最優熱敏腧穴2個。

1.5.2 對照組

在常規處理的基礎上，給予手持懸灸治療。選用本院藥房所采購的普通清艾條（江蘇康美制藥有限公司生產，國藥準字Z32020253，規格：25 g/支，長度20～21 cm，直徑1.9～2.1 cm），以醫者手持艾條行懸起灸為施灸方式行熱敏灸治療。灸量以熱敏灸感減退或消失為度，超過45 min 者則灸至45 min 停止。隔日治療1 次，共治療10 次。

1.5.3 觀察組

在常規處理的基礎上，給予治療儀懸灸治療。采用江西凱敦醫療器械有限公司與江西中醫藥大學聯合研制的仿艾光譜治療儀（凱敦醫療器械有限公司生產，型號：JLT-60），以固定好仿艾光譜治療儀行懸起灸為施灸方式行熱敏灸治療。灸量以熱敏灸感減退或消失為度，超過45 min 者則灸至45 min停止。隔日治療1次，共治療10次。

1.6 觀察指標

1.6.1 灸感激發及強度評價

采用《艾灸感傳評價量表》進行灸感的評價[14]，記錄患者艾灸感傳的出現與否以及灸感的強度。灸感的出現與否分別記作陽性、陰性；灸感強度以患者最高的灸感強度為準，分為非常弱、較弱、不強也不弱、較強、非常強共5個等級，分別記作1、2、3、4、5分。

1.6.2 臨床癥狀積分

根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[15]中膝骨性關節炎的積分標準制定，共由6個部分組成：包括夜間臥床休息時是否疼痛（無：0 分；活動痛：1分；不活動亦痛：2分）、早上起床后是否有晨僵或疼痛加重（無：0 分；時間＜30 min：1 分；時間≥30 min：2 分）、從坐位站立是否需要幫助（否：0 分；是：1 分）、行走時是否疼痛（否：0 分；行走一段距離后出現疼痛：1 分；一行走就疼痛：2分）、最大行走距離（無限制：0分；距離＞1 km 但有限：1 分；300 m＜距離＜1 km：2 分；距離＜300 m：3 分）、日常活動（上樓梯無困難：0 分；上樓梯有困難：1 分；不能上樓梯：2 分；下樓梯無困難：0 分；下樓梯有困難：1 分；不能下樓梯：2 分；蹲下或彎膝無困難：0 分；蹲下或彎膝有困難：1 分；不能蹲下或彎膝：2 分；在不平的路面上行走無困難：0 分；在不平的路面上行走有困難：1 分；不能在不平的路面上行走：2分）等項目。

1.6.3 肌骨超聲檢查

采用Terason彩色多普勒超聲診斷儀（北京泰瑞聲科技有限公司生產，探頭頻率為5 ～ 12 mHz），測量患者患側膝關節的關節積液深度、股關節面軟骨厚度及髕下脂肪墊炎癥情況。具體操作如下：患者取仰臥位，膝關節屈曲20° ～ 30°，將探頭置于患者膝關節的內側、外側及髕骨上方等位置分別進行掃描，觀察是否有髕上囊積液、髕下脂肪墊炎癥以及股關節面軟骨的厚度，若存在上述癥狀則在縱切面最大深度處測量關節積液深度與股關節面軟骨厚度，并記錄髕下脂肪墊炎癥的情況[12]。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[15]中KOA 的療效標準進行評估。顯效：膝關節的不適癥狀全部或顯著消失，關節功能全部或顯著恢復；有效：膝關節的不適癥狀部分改善，關節功能輕度受限；無效：膝關節的不適癥狀無明顯改善，關節功能無明顯恢復。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組26例患者中，男5例，女21例；平均年齡（56.58 ± 8.93）歲；平均病程（2.78 ± 1.19）年；平均體質量（59.04±9.23）kg。對照組27例患者中，男4例，女23例；平均年齡（54.27 ± 7.25）歲；平均病程（2.70±1.09）年；平均體質量（55.92±7.46）kg。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，對照組失訪1例。最終觀察組與對照組各26例納入療效統計。

2.3 2組患者熱敏灸感激發情況比較

表1結果顯示：觀察組與對照組熱敏灸感激發陽性率均為100.00%（26/26）。2組熱敏灸感激發陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者熱敏灸感激發情況比較Table 1 Comparison of the stimulation of thermosensitive moxibustion sensation between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome[例（%）]

2.4 2組患者灸感強度積分比較

表2結果顯示：觀察組的灸感強度積分明顯低于對照組，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者灸感強度積分比較Table 2 Comparison of moxibustion intensity scores between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome（，分）

表2 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者灸感強度積分比較Table 2 Comparison of moxibustion intensity scores between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome（，分）

①P＜0.05，與對照組比較

組別對照組觀察組灸感強度積分4.23±4.30 3.77±4.30①例數（例）26 26

2.5 2組患者治療前后臨床癥狀積分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者臨床癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的臨床癥狀積分明顯改善（P＜0.05），但觀察組臨床癥狀積分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者治療前后臨床癥狀積分比較Table 3 Comparison of clinical symptom scores between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome before and after treatment（，分）

表3 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者治療前后臨床癥狀積分比較Table 3 Comparison of clinical symptom scores between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome before and after treatment（，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后0.92±1.72①2.42± 2.02①②組別對照組觀察組例數（例）26 26治療前6.08±2.28 5.96±2.01

2.6 2組患者治療前后膝關節積液深度比較

表4結果顯示：治療前，2組患者膝關節積液深度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的膝關節積液深度明顯改善（P＜0.05），但觀察組膝關節積液深度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者治療前后膝關節積液深度比較Table 4 Comparison of the depth of knee joint effusion between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome before and after treatment（，mm）

表4 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者治療前后膝關節積液深度比較Table 4 Comparison of the depth of knee joint effusion between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome before and after treatment（，mm）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后0.50±1.08①2.00± 2.39①②組別對照組觀察組例數（例）26 26治療前2.73±2.23 3.85±3.45

2.7 2組患者治療前后股關節面軟骨厚度比較

表5結果顯示：治療前，2組患者股關節面軟骨厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的股關節面軟骨厚度稍有改善，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者治療前后股關節面軟骨厚度比較Table 5 Comparison of the thickness of femoral articular cartilage between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome before and after treatment（，mm）

表5 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者治療前后股關節面軟骨厚度比較Table 5 Comparison of the thickness of femoral articular cartilage between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome before and after treatment（，mm）

組別對照組觀察組例數（例）26 26治療前2.07±0.37 2.25±0.37治療后2.15±0.38 2.32±0.44

2.8 2組患者髕下脂肪墊炎癥比較

表6結果顯示：治療后，對照組髕下脂肪墊炎癥陰性率為92.31%（24/26），觀察組陰性率為88.46%（23/26），2組髕下脂肪墊炎癥陰性率均明顯優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。但2組間髕下脂肪墊炎癥陰性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表6 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者髕下脂肪墊炎癥比較Table 6 Comparison of inflammation of subpatellar fat pad between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome [例（%）]

2.9 2組患者臨床療效比較

表7結果顯示：觀察組的顯效率為38.46%（10/26），對照組為80.77%（21/26）。觀察組的顯效率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組有效率為50.00%（13/26），對照組為15.38%（4/26）。觀察組有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為88.46%（23/26），對照組為96.15%（25/26）。觀察組總有效率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表7 2組陽虛寒凝型膝骨關節炎患者臨床療效比較Table 7 Comparison of clinical effect between two groups of knee osteoarthritis patients with yang deficiency and cold accumulation syndrome[例（%）]

2.10 2組患者的不良反應情況比較

觀察組與對照組均無明顯不良反應情況發生。觀察組不良反應發生率為0%；對照組發生燙傷2例，不良反應發生率為7.69%（2/26）；觀察組的不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

中醫學是中國數千年傳統文化的瑰寶。實現中醫現代化，使傳統醫學與現代科技相銜接，充分利用現代科學技術的優勢促進中醫學的發展，是當今時代發展的趨勢和要求，亦是中醫本身發展的要求和必由之路[16-17]。中醫現代化是指在按照中醫自身發展規律的基礎上，滿足時代發展的需求，充分利用現代科學技術， 對中醫學進行更深入、更全面的思考和實踐，使中醫學從理論到實踐，都產生新的變革與升華，成為具有現代科學技術水平醫學理論體系的一個發展過程[18]。其中，中醫技術現代化是中醫現代化的重要內容和關鍵部分[19]。而中醫特色療法的現代化則是中醫技術現代化的主要內容之一。實現中醫特色療法的現代化，將現代科學理念和技術運用于傳統中醫療法技術中，使其為中醫療法技術所用，克服中醫特色療法在實踐中操作繁雜、人力需求大、安全風險多等弊端，使傳統的中醫特色療法更符合臨床的應用與生活的需求，將對促進和推廣其使用和影響具有重要的意義。本研究在遵循和保持熱敏灸技術操作核心和操作流程的前提下，選用了目前臨床上研發技術比較前沿以及比較成熟的熱敏灸治療儀，觀察對比兩者間的臨床差異，為熱敏灸技術的現代化提供了一定的參考與借鑒。

本研究中所選用的熱敏灸治療儀是由凱敦醫療器械與江西中醫藥大學共同研制的，其光譜與溫度同熱敏灸艾條高度擬合，經臨床實踐證明，其激發艾灸感傳的能力以及對疾病干預的臨床效果均是相當肯定的[20]。本研究結果表明，觀察組與對照組2種施灸方式的熱敏灸均能有效地激發熱敏灸感，并且均有肯定的臨床效果；但觀察組患者的熱敏灸感強度與對照組相比較弱，觀察組患者在膝關節疼痛緩解、功能恢復以及炎癥吸收等方面的效果也均低于對照組。分析其原因，我們認為：一方面可能是灸材差異的原因。研究中對照組采用的是傳統艾條，觀察組采用的是替代傳統艾條的高新技術產品。艾灸的主要作用確實是艾條燃燒過程中產生的光熱效應，結果亦表明了本研究中熱敏灸治療儀的確也有肯定的治療效果。但是，艾灸同時也是一個綜合作用的過程，除了光熱效應，艾絨本身的藥物作用、艾絨燃燒后產生的生物效應等同樣也很重要。選用艾絨作為灸材是古代醫家多年實踐的選擇，有曰：“夫灸者艾之用也，艾者灸之法也。”強調的就是灸不離艾，熱當由艾生[21]。熱敏灸治療儀僅僅實現了艾灸過程中的光熱效應，卻忽略其他的綜合作用，所以，可能會導致其療效受到一定的影響。保留艾絨在傳統灸法中的應用，通過運用現代物理技術改變艾材的燃燒方式和施灸過程，減少艾絨燃燒過程中的安全問題和污染問題，才是灸具現代化的正確方向。另一方面可能是灸感傳導差異的原因。陳日新教授指出，灸之要，氣至而有效[22]。施灸的過程中，除了實現艾熱對特定穴位的刺激并且激發灸感以外，能夠正確引導經氣的傳導，使經氣能傳至病所也是十分重要的，灸感激發是基礎，氣至病所是根本。熱敏灸治療儀干預過程中缺乏了醫患間的交流，無法感應和把握灸療過程中灸感的動態變化，導致難以達到氣至的效果，自然會使灸治的效果受到一定的影響。總的來說，通過本研究結果，我們認為堅持使用傳統艾絨作為施灸材料，重視施灸過程中的艾灸感傳，是保證灸療效果的重要因素。此外，樣本量的有限也可能是影響本研究結果的原因之一。

通過本研究，我們認為要實現中醫現代化，需要繼承與創新緊密相結合。首先，這要求我們必須尊重和繼承傳統中醫的特色和核心內容，保持中醫的自身獨立性。中醫的理法思維、辨證論治技術、中藥方劑、特色治療方法等的繼承，是中醫延續和發展的基本要求，也是中醫在不斷發展中始終保持其獨立的重要保證[23-24]。同時，還要求我們借助現代科學技術手段和研究成果對傳統中醫進行進一步的創新，最終為中醫學發展所用。吸收利用現代化科學方法和技術進一步證實和探索中醫規律、發展中醫臨床應用，對于提高中醫的診療準確性和效率性，推進中醫特色療法的臨床應用，以及保持中醫的先進性具有重要的意義[25]。

綜上所述，在本次研究中，使用現代灸器施灸的熱敏灸的綜合臨床效果與傳統手持施灸的熱敏灸相比仍存在差距。然而，中醫現代化仍是中醫發展的未來趨勢，這是時代的要求。但是，實現中醫現代化是一個探索的過程，我們仍需在探索中不斷前進，在前進中不斷遇挫，并且在克服挫折中不斷總結、不斷提高，這是一代又一代中醫人的責任和使命。