D-乳酸、二胺氧化酶在早期診斷重型顱腦損傷患者合并急性胃腸損傷中的價值分析▲

裴明毓 石磊 朱瑞凱 呂立文 陳萬

廣西壯族自治區人民醫院急診科，南寧市 530021

重型顱腦損傷(severe head injury, SHI)患者的中樞神經功能受損，其機體神經、內分泌和胃腸動力學功能紊亂，胃腸道屏障功能受損，易出現急性胃黏膜損傷乃至胃腸功能障礙，發生急性胃腸損傷(Acute gastrointestinal injury，AGI)[1]。AGI是導致患者多臟器功能衰竭(Multiple organ failure，MOF)的始動環節[2]，而MOF是重型顱腦損傷患者預后不良的重要原因[3]。由于顱腦損傷患者經常出現昏迷、使用鎮靜藥物等情況，因此臨床上對危重患者AGI的診斷較為困難，目前尚缺乏特異性量化指標，導致AGI的及時診斷和治療受到嚴重影響[4]。研究發現[2，4-6]，患者的血液D-乳酸濃度與其腸黏膜屏障受損嚴重程度呈正相關；二胺氧化酶(DAO)來自腸黏膜細胞，腸黏膜損傷患者早期DAO特異性升高，兩者均可作為膿毒癥患者早期腸道損傷診斷指標。為探討D-乳酸、DAO在早期診斷重型顱腦損傷合并AGI的價值，本研究選取86例重型顱腦損傷患者為研究對象進行了相關的檢測分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2017年1月至2020年6月在廣西壯族自治區人民醫院急診監護病房住院治療的重型顱腦損傷患者86例為研究對象。納入標準：(1)符合重型顱腦損傷診斷標準[8]，經臨床檢查、顱腦CT檢查確診；(2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分；(3)行顱內血腫清除+去骨瓣減壓術治療；(4)既往無消化道手術史。排除標準：(1)入院24 h死亡或腦死亡；(2)合并嚴重的胸、腹部聯合傷及其他臟器損傷；(3)既往有消化道腫瘤、炎性及功能性腸病、機械性腸梗阻病史；(4)血流動力學不穩定。納入研究的患者中男59例、女27例；年齡19～71歲，平均(48.37±18.44)歲；顱骨骨折合并硬膜下血腫46例、硬膜下血腫合并腦內血腫22例、硬膜下/外血腫合并彌漫性軸索損傷15例、硬膜下血腫合并硬膜外血腫3例。根據入院72 h是否出現AGI分為AGI組及非AGI組。

1.2 治療概況 入院后常規給予抗感染、脫水降顱壓、營養神經、預防性應用質子泵抑制劑及胃動力藥物等治療；采用統一胃腸功能保護策略，對患者進行早期腸內營養支持治療，根據患者血流動力學變化及血管活性藥物使用情況，逐漸由腸外營養過渡到腸內營養支持，逐步增加飲食量[9]。

1.3 胃腸功能的監測與評估 參照2012年歐洲危重病學會AGI診斷及分級指南[7]對患者進行AGI診斷及分級。(1)AGIⅠ級(存在胃腸道功能障礙和衰竭的危險因素)：有明確病因，胃腸道功能部分受損；具有暫時性和自限性特點。(2)AGI Ⅱ級(胃腸功能障礙)：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養物質和水的需求；胃腸功能障礙未影響患者一般狀況；表現為胃輕癱伴有大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內高壓(IAH)Ⅰ級(腹腔內壓12～15 mmHg)、食物不耐受[嘗試腸內營養途徑72 h未達到20 kcal/(kg·d)目標]，經積極干預處理(紅霉素、放置幽門后管等)可改善。(3)AGI Ⅲ級(胃腸功能衰竭)：干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，一般狀況沒有改善；出現持續食物不耐受，即大量胃潴留、持續胃腸道麻痹、腸管擴張、腹腔內高壓進展至Ⅱ級(腹腔內壓15～20 mmHg)、腹腔灌注壓下降(<60 mmHg)。(4)AGI Ⅳ級(胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙)：為AGI進展至直接危及生命安全的狀態，患者發生多器官功能障礙綜合征(MODS)和休克，隨時有生命危險。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般資料 比較AGI組及非AGI組患者的年齡、顱腦損傷類型、部位、腹腔內壓(intra-abdominal Pressure, IAP)等指標情況。

1.4.2 SOFA及APACHE Ⅱ評分 比較AGI組及非AGI組患者全身性感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA評分)、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)。

1.4.3 DAO、D-乳酸水平 患者入院后抽取靜脈血2 mL，離心分離血清，采用ELISA法檢測比較AGI組及非AGI組患者的DAO、D-乳酸水平。

1.5 統計學處理 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量數據以x±s表示，兩組間均數的比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制根據D-乳酸、DAO水平診斷重型顱腦損傷患者發生AGI的ROC曲線并進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 AGI組與非AGI組患者的一般情況、DAO水平、D-乳酸水平等比較 入院后72 h，86例重型顱腦損傷患者中發生AGI 58例(AGI組，AGIⅠ級20例，AGIⅡ級27例，AGIⅢ級11例)，發生率為67.44%。AGI組與非AGI組(未發生AGI，共 28例)患者的性別、年齡、BMI、APACHE Ⅱ、GCS評分、平均動脈壓(MAP)、血紅蛋白、氧合指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；AGI組患者的DAO水平、D-乳酸水平、IAP顯著高于非AGI組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 AGI組與非AGI組患者的一般情況、DAO、D-乳酸水平水平等比較 (n，x±s)

2.2 繪制ROC曲線 繪制根據D-乳酸、DAO水平診斷重型顱腦損傷患者發生AGI的ROC曲線。分析結果顯示，根據D-乳酸水平診斷重型顱腦損傷患者發生AGI的曲線下面積(AUC)為0.875，D-乳酸診斷界值為18.81 mg/mL時，診斷的靈敏度為94.80%，特異度為67.90%；根據DAO水平診斷重型顱腦損傷患者發生AGI的AUC為0.848，DAO的診斷界值為9.66 mg/mL時，診斷的靈敏度為93.10%，特異度為78.60%。見圖1。

圖1 根據D-乳酸、DAO水平診斷重型顱腦

3 討 論

腸道是免疫防疫、消化吸收及分泌排泄的重要器官，急性胃腸功能損傷是重型顱腦損傷患者的常見并發癥，其發生機制尚未完全明確，可能與患者的神經應激、代謝異常、腸道吸收功能障礙等有關[10-12]。正常腸黏膜有屏障功能，可充分阻斷腸道吸收毒素，避免電解質和水分的丟失，抑制微生物和抗原進入體內[13]。重型顱腦損傷患者的神經應激等因素會引起內臟血管旋轉性收縮，導致胃腸道缺血、上皮壞死及脫落，損傷腸道屏障功能。患者腸道吸收功能障礙及代謝異常會誘發腸道菌群失調及細菌移位，破壞胃腸道內微生態平衡[14-15]。胃腸道屏障功能損傷是膿毒癥患者多臟器功能衰竭發生、發展的中心環節[16-17]。近年來，盡管對重型顱腦損傷患者所進行的器官功能支持及抗感染治療手段得到了長足的發展，但因重型顱腦損傷所引發的膿毒癥多器官功能障礙仍是導致患者死亡的重要原因[18]。

與其他器官損傷相比，腸道損傷的診斷缺乏血清學精細化指標，目前臨床仍主要根據2012年歐洲危重病學會提出的AGI診斷及分級指南，根據患者臨床癥狀和體征作出判斷，因此主觀性較強，客觀性較差[19]。一些研究結果顯示，血清瓜氨酸(citrulline，CIT)、腸型脂肪酸結合蛋白(intestinal type fatty acid binding protein，IFABP)等血清指標與危重癥患者的腸道功能的關系密切，但影響因素較多[20-21]。及時、準確診斷危重癥患者胃腸道功能損傷，可及時預警，指導臨床治療，改善預后。

本研究通過檢測分析發現，重型顱腦損傷患者胃腸道損傷的發生率為67.44%，胃腸道損傷患者的IAP、D-乳酸、DAO水平顯著升高。IAP是診斷AGI及分級的重要臨床依據，是AGI患者院內死亡的重要因素，IAP水平與危重病患者病情的嚴重程度和預后密切相關。DAO是小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細胞內酶，其活性與黏膜細胞的核酸和蛋白合成密切相關，能夠反映出腸道機械屏障的完整性和受損傷程度。DAO在外周血中的活性穩定，患者腸黏膜上皮細胞受損后，DAO被吸收入血，腸腔和血漿中DAO的濃度增加，可用于評價腸黏膜上皮細胞的受損情況[4-6,11,14]。本研究根據IAP、D-乳酸、DAO在重型顱腦損傷患者胃腸道損傷中的密切關系，繪制根據D-乳酸、DAO水平診斷重型顱腦損傷患者發生AGI的ROC曲線。分析結果顯示，根據D-乳酸診斷重型顱腦損傷患者發生AGI的曲線下面積為0.875，D-乳酸診斷界值為18.81 mg/mL時，診斷的靈敏度為94.80%，特異度為67.90%；根據DAO水平診斷重型顱腦損傷患者發生AGI的曲線下面積為0.848，DAO的診斷界值為9.66 mg/mL時，診斷的靈敏度為93.10%，特異度為78.60%。由此可見，D-乳酸、DAO水平可作為診斷重型顱腦損傷患者發生AGI的較好指標。