加權發病率綜合征聯合抗菌藥物算法在膽道感染中的應用

楊俊杰 黃蕓菲 秦瑞 劉冰洋 謝振業 金棟材 金雨虹

膽道感染（biliary tract infections，BTI），包括膽管炎和膽囊炎，嚴重的BTI 30 d全因死亡率可高達8.4%[1]。雖然阻塞膽道的引流被認為是伴有梗阻的BTI患者治療的基礎[2]，但適當的經驗性抗菌藥物使用對于控制全身膿毒癥和改善危重患者預后至關重要[3]。這種有效的經驗治療需要當地病原菌流行病學研究和抗菌藥物敏感性數據的支持[4]。傳統的流行病學數據僅能涵蓋特定細菌的藥物敏感性問題，而臨床醫生更關心患者膽汁中哪種抗菌藥物最適合治療目前的情況。自Hebert等[5]首先建議使用加權發病率綜合征聯合抗菌藥物算法（WISCA）以來，該法已被應用于指導腹腔[6]、尿路[7]以及血流感染[8]的抗菌藥物使用。筆者回顧性分析寧波市醫療中心李惠利醫院BTI病原菌的分布和耐藥情況，并應用WISCA計算各藥物的加權敏感性，以期為臨床經驗治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 標本來源 收集2015年1月1日至2020年9月30日本院首次送檢結果陽性的934例BTI患者的膽汁標本培養分離得到病原菌1 251株（同一例患者連續分離出同一菌株不重復計入）。本研究經本院醫學倫理委員會批準（KY2020PJ168）。

1.2 方法

1.2.1 細菌培養及藥敏試驗 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》，采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK Compact 2全自動細菌鑒定藥敏分析儀培養菌株，嚴格按照說明書操作，采用配套的鑒定卡及AST藥敏卡進行鑒定和藥敏分析。質控菌株：ATCC 25922大腸埃希菌，ATCC 700323霍氏腸桿菌，ATCC 29213金黃色葡萄球菌，ATCC 700327鉛黃腸球菌，ATCC 29212糞腸球菌。

1.2.2 應用WISCA分析病原菌的加權敏感性 使用以下公式計算[5]：

某一抗菌藥物a加權敏感性=a對于菌A敏感性×菌A的構成比+a對于菌B敏感性×菌B構成比+a對于菌C敏感性×菌C的構成比+……。

某兩種抗菌藥物a聯合b加權敏感性=a聯合b對于菌A敏感性×菌A的構成比+a聯合b對于菌B敏感性×菌B構成比+a聯合b對于菌C敏感性×菌C的構成比+……（其中A、B、C代表BTI病原菌）

兩種藥物a聯合b對于菌A敏感性（%）=（a對于菌A敏感菌株+b對于菌A敏感菌株-a和b對于A共同敏感菌株）/菌A菌株檢測總數）×100。

1.3 統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件。計數資料以頻數（百分率）表示，兩樣本間比較采用χ2檢驗，多樣本間比較采用Pearson χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原學檢查結果

2.1.1 膽汁培養病原菌分布構成情況 在1 251株納入分析病原菌中，革蘭陰性桿菌812株，占64.9%；革蘭陽性球菌363株，占29.0%；真菌76株，占6.1%；未檢出厭氧菌。詳見表1。

表1 1 251株膽汁培養病原菌分布構成比

2.1.2 革蘭陰性桿菌耐藥情況

2.1.2.1 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率 耐藥率前4位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌，詳見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.1.2.2 大腸埃希菌耐藥情況 大腸埃希菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統計學意義（χ2=2475.940，P＜0.01），抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將替加環素作為一組；阿米卡星、亞胺培南、厄他培南、哌拉西林他唑巴坦、呋喃妥因、頭孢替坦、妥布霉素、頭孢哌酮舒巴坦、慶大霉素作為一組；頭孢吡肟、頭孢他啶作為一組；復方新諾明、左氧氟沙星、氨曲南、環丙沙星、氨芐西林舒巴坦、頭孢曲松、氨芐西林、頭孢唑林作為一組，各組間比較耐藥率比較差異有統計學意義（P＜0.05），組內不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。2.1.2.3 肺炎克雷伯菌耐藥情況 肺炎克雷伯菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統計學意義（χ2=488.651，P＜0.01）。抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將替加環素作為一組；厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢替坦、妥布霉素作為一組；頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、頭孢他啶、復方新諾明、氨曲南、左氧氟沙星作為一組；環丙沙星、呋喃妥因、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、氨芐西林作為一組，各組間耐藥率比較差異有統計學意義（P＜0.05），組內不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.2.4 銅綠假單胞菌耐藥情況 銅綠假單胞菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統計學意義（χ2=450.289，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶作為一組；亞胺培南作為一組；頭孢替坦、頭孢唑林、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、復方新諾明、氨芐西林、呋喃妥因作為一組，各組間耐藥率比較差異有統計學意義（P＜0.05），組內不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.2.5 陰溝腸桿菌耐藥情況 陰溝腸桿菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統計學意義（χ2=246.670，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將阿米卡星作為一組；替加環素作為一組；妥布霉素、呋喃妥因、慶大霉素、亞胺培南、頭孢吡肟、復方新諾明作為一組；哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、厄他培南、環丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦作為一組；頭孢他啶、氨曲南、頭孢曲松、頭孢替坦、頭孢唑林作為一組，各組間耐藥率比較差異有統計學意義（P＜0.05），組內不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.3 革蘭陽性球菌耐藥情況

2.1.3.1 主要革蘭陽性球菌耐藥情況 耐藥率前4位分別為糞腸球菌、鶉雞腸球菌、鉛黃腸球菌、鳥腸球菌，詳見表3。

表3 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.1.3.2 糞腸球菌耐藥情況 糞腸球菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統計學意義（χ2=521.028，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將替加環素、萬古霉素作為一組；氯霉素、頭孢噻肟作為一組；氨芐西林、呋喃妥因、利奈唑胺、青霉素、莫西沙星、環丙沙星作為一組；左旋氧氟沙星、慶大霉素、鏈霉素作為一組；紅霉素、四環素、克林霉素作為一組，各組間耐藥率比較差異有統計學意義（P＜0.05），組內不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.3.3 鶉雞腸球菌耐藥情況 鶉雞腸球菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統計學意義（χ2=328.361，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將氨芐西林、呋喃妥因、替加環素、環丙沙星、莫西沙星、青霉素、利奈唑胺、鏈霉素、慶大霉素作為一組；左旋氧氟沙星作為一組；四環素、紅霉素、萬古霉素、克林霉素作為一組，各組間耐藥率比較差異有統計學意義（P＜0.05），組內不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.3.4 鉛黃腸球菌耐藥情況 鉛黃腸球菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統計學意義（χ2=296.551，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將復方新諾明作為一組；氨芐西林、替加環素作為一組；阿莫西林作為一組；呋喃妥因、鏈霉素、青霉素、慶大霉素作為一組；環丙沙星、利奈唑胺、莫西沙星、四環素、左旋氧氟沙星作為一組；紅霉素、克林霉素、萬古霉素、氯霉素、頭孢噻肟作為一組，各組間耐藥率比較差異有統計學意義（P＜0.05），組內不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.3.5 鳥腸球菌耐藥情況 鳥腸球菌對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統計學意義（χ2=102.897，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將替加環素、萬古霉素作為一組；氯霉素、頭孢噻肟、呋喃妥因、利奈唑胺、環丙沙星、鏈霉素、莫西沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素、氨芐西林、青霉素作為一組；四環素、紅霉素、奎奴普汀/達福普汀、克林霉素作為一組，各組間耐藥率比較差異有統計學意義（P＜0.05），組內不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.4 真菌耐藥情況

2.1.4.1 主要真菌耐藥情況 耐藥率前2位分別為真菌白假絲酵母和光滑假絲酵母，詳見表4。

表4 主要真菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.1.4.2 白假絲酵母耐藥情況 白假絲酵母對各抗菌藥物耐藥率比較差異無統計學意義（χ2=5.026，P＞0.05）。

2.1.4.3 光滑假絲酵母耐藥情況 光滑假絲酵母對各抗菌藥物耐藥率比較差異有統計學意義（χ2=21.315，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將兩性霉素B作為一組；伏立康唑、氟康唑作為一組；伊曲康唑作為一組，各組間耐藥率比較差異有統計學意義（P＜0.05），組內不同抗菌藥物耐藥率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 WISCA計算結果

2.2.1 不同抗菌藥物對膽汁培養革蘭陰性桿菌的加權敏感性 見表5。

表5 不同抗菌藥物對膽汁培養革蘭陰性桿菌的加權敏感性（%）

2.2.2 不同抗菌藥物對革蘭陽性球菌膽汁培養結果的加權敏感性 見表6。

表6 不同抗菌藥物對革蘭陽性球菌膽汁培養結果的加權敏感性（%）

2.2.3 不同抗菌藥物對真菌膽汁培養結果的加權敏感性 見表7。

表7 不同抗菌藥物對真菌膽汁培養結果的加權敏感性（%）

2.2.4 臨床常見兩種抗菌藥物聯合使用對膽汁培養結果的加權敏感性 見表8。

表8 臨床常見兩種抗菌藥物聯合使用對膽汁培養結果的加權敏感性（%）

3 討論

BTI的病原菌通常來源于胃腸道的內源性菌群，感染途徑包括腸道逆流、血液和淋巴道，根據全國細菌耐藥網2014—2019年膽汁細菌耐藥監測報告，我國BTI的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，主要為腸桿菌目細菌，居前4位的是大腸埃希菌（30.9%）、肺炎克雷伯菌（12.7%）、銅綠假單胞菌（4.9%）、鮑曼不動桿菌（2.2%），而革蘭陽性球菌中占前2位的是屎腸球菌（10.1%）、糞腸球菌（8.6%）[9]。本研究病原菌分布及構成與上述文獻對比，革蘭陰性桿菌情況基本相符，而革蘭陽性球菌存在差異，特別是對萬古霉素具有高耐藥性的鶉雞腸球菌（4.4%）、鉛黃腸球菌（4.3%）占比較高，體現了本區域BTI病原菌的特異性。

BTI患者腸桿菌科臨床分離株耐藥情況日益嚴重[9]，特別是廣譜β-內酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯酶導致經驗性抗菌藥物選擇范圍的日益縮小。有文獻報道膽汁肺炎克雷伯菌產ESBLs率低于大腸埃希菌[6，10]，本研究發現肺炎克雷伯菌對三、四代頭孢菌素、氨曲南的耐藥率低于大腸埃希菌。對于上述兩種腸桿菌科細菌耐藥率最高的三代頭孢是頭孢曲松，分別是肺炎克雷伯菌（33.6%）和大腸埃希菌（68.2%），可能與其在門急診的高使用頻率有關。本研究結果提示亞胺培南對于除銅綠假單胞菌以外的其它主要革蘭陰性桿菌株均有較高敏感性，與國際上關于碳青霉烯類耐藥菌在急性膽管炎和膽囊炎患者中患病率較少的報道一致[11]。

傳統藥敏監測數據專注于特定病原體對于抗菌藥物的耐藥率問題，WISCA提供了抗菌藥物的預期覆蓋率指標即加權敏感性，并允許在同一尺度上對不同抗菌藥物及其組合進行直接比較[7]。同樣是以入院后首次膽汁培養結果為研究對象，Hebert等[5]研究結果顯示單藥覆蓋率靠前的有美羅培南（91.0%）、哌拉西林他唑巴坦（88.0%），聯合治療覆蓋率占優勢的有美羅培南聯合萬古霉素（96.0%）、哌拉西林他唑巴坦聯合萬古霉素（93.0%）[5]。國內2010—2014年BTI相關數據也提示阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦和厄他培南對社區獲得性分離株的加權敏感性均高于80.0%[6]。相比之下，本研究所涉及單藥與聯合用藥覆蓋率大多有下降趨勢，加權敏感性超過80.0%的抗菌藥物種類也有減少，這一結果除了與菌種構成不完全相同有關外，更多反映了國內腸桿菌科耐藥性隨時間而增長的趨勢[12]，需要臨床引起高度重視。

需要說明的是，除了覆蓋盡可能廣泛的感染菌株，經驗性選擇抗菌藥物還需要考慮局部藥代動力學和藥效學（藥物在膽汁內濃度），抗菌藥物使用史，腎功能和肝功能，過敏史和其他不良事件等因素[11]。本研究中以革蘭陰性桿菌為例，雖然阿米卡星的加權敏感性高于亞胺培南，但是由于其膽汁與血漿膿毒比值僅為0.3[13]，且具有腎毒性，因此亞胺培南仍然是本地BTI患者針對革蘭陰性桿菌的首選。革蘭陽性球菌方面，盡管之前的國際指南推薦經驗性聯用萬古霉素[11]，但基于本地菌種構成的特異性和耐藥性分析，針對革蘭陽性球菌的聯合治療替加環素可作為首選，國外也有相關文獻[14]支持這一結論。

本研究存在著以下局限：（1）引入分析討論的均為培養陽性菌株，盡管之前有本地區文獻報道膽汁培養陽性率為68.2%[10]，但仍可能導致結果存在選擇偏倚；（2）盡管厭氧菌作為BTI的重要組成部分[11，13]，但本研究未能分離相關菌株，需要根據相關指南[15]加以改進；（3）為擴大樣本量進行加權計算，筆者引入了近5年的膽汁培養結果，事實上隨著時間的推移，逐年的菌株藥物敏感性及構成可能存在差異，較短時間段內的大樣本數據可能提供更準確的信息。

綜上所述，本院BTI的病原菌耐萬古霉素革蘭陽性球菌占比高，革蘭陰性桿菌多數對亞胺培南敏感，WISCA提示，亞胺培南仍然是針對革蘭陰性桿菌的良好選擇，替加環素則可作為聯合治療的首選。