兩種序貫治療方法在急性左心功能不全患者拔管后的療效比較

郭俊 漆紅

急性左心功能不全是由于左心心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力升高，從而引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征[1]。該病嚴重危及患者的生命安全，是臨床常見急危重癥之一，常需機械通氣治療[2]。而停止有創機械通氣拔除氣管導管后選擇何種通氣方式進行有效的序貫治療，目前尚無定論。傳統的無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）是指無需氣管插管或氣管切開，通過口鼻面罩或全面罩給予機械輔助通氣，雖然可以降低死腔通氣、呼吸肌做功，改善氧耗、氧和及CO2潴留，但是由于其易造成患者幽閉感、腹脹、面部壓瘡和口干等，限制了其在臨床中的應用。經鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是通過高流量鼻塞為患者提供可以調控并相對恒定的吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和100%相對濕度的高流量（8～80 L/min）吸入氣體的治療方式，有穩定的供氧效應、呼氣末正壓效應、主動濕化效應和死腔沖刷效應，作為一種舒適度更高、氣道濕化更好的序貫通氣方法，已越來越多地應用于危重患者[3]。筆者分別將HFNC和NPPV用于急性左心功能不全患者停止有創機械通氣拔除氣管導管后序貫通氣治療中，比較兩種序貫通氣方式的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇華中科技大學協和江北醫院重癥醫學科2017年11月至2018年11月收治的急性左心功能不全患者80例。納入標準：（1）急性左心功能不全患者，符合《2016年心臟歐洲病學會急性心力衰竭指南解讀》[4]診斷標準，病因包括冠心病、高血壓急癥和老年性心瓣膜病等；（2）有創機械通氣時間＞48 h；（3）拔管后使用常規鼻導管吸氧存在低氧血癥（PaO2＜60 mmHg），需進行HFNC或NPPV序貫通氣治療；（4）治療中出現了呼吸困難等相關癥狀。排除標準：（1）不適合NPPV，如昏迷、肺大皰、面部畸形或創傷、近期行食管或胃部手術、無力咳痰等；（2）存在擴張性心肌病；（3）存在嚴重主動脈瓣反流；（4）連續使用HFNC或NPPV時間＜48 h。按照隨機數字表法分為停止有創機械通氣拔除氣管導管后使用HFNC的研究組和NPPV的對照組，每組40例。研究組男21例，女19例，年齡48～70（62.5±5.4）歲；發病時間4～8.5（6.5±1.5）d；冠心病12例，高血壓急癥18例，老年性心瓣膜病10例，入院時平均氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）為（8 356.18±136.15）pg/ml。對照組男22例，女18例，年齡50～70（61.2±6.5）歲；發病時間4～8（6.5±1.0）d；冠心病11例，高血壓急癥19例，老年性心瓣膜病10例，入院時平均NT-proBNP為（8 218.19±125.24）pg/ml。兩組患者性別、年齡、病程、基礎疾病、NT-proBNP等資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者治療過程中，除針對原發病治療及使用利尿藥物、擴血管藥物、正性肌力藥物、血壓偏低者給予去甲腎上腺素升壓外，均給予有創機械通氣（呼吸機為邁瑞SV300）。根據《機械通氣臨床應用指南》[5]，PaO2＞60 mmHg或者血氧飽和度（SaO2）＞90%為機械通氣改善氧合的基本目標。當患者病情好轉符合停止有創機械通氣拔除氣管導管指征時，拔管后予序貫通氣治療。如符合再次氣管插管指征，則再次行氣管插管。根據《成人經鼻高流量濕化氧療臨床規范應用專家共識》[6]，HFNC維持脈搏血氧飽和度（SpO2）≥92%，治療時間至少2 d，心功能不全控制后逐漸降低HFNC參數，如果達到以下標準即可考慮撤離HFNC：吸氣流量＜20 L/min，且吸氧濃度（FiO2）＜0.3，然后轉為標準氧療。根據《無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識（2018）》[7]，NPPV維持SpO2≥92%，治療時間至少2 d，心功能不全控制后逐漸降低NPPV參數，如果達到以下標準即可考慮撤離NPPV：FiO2＜0.4，壓力支持＜12 cmH2O，呼吸頻率＜12次/min，然后轉為標準氧療。研究組在常規治療及護理基礎上拔管后應用HFNC（具有氧療功能的邁瑞SV300呼吸機），調節氧流量40～60 L/min，吸入氧濃度為25%～45%。對照組：在常規治療及護理基礎上拔管后給予NPPV（魚躍無創呼吸機），S/T模式，工作參數設定：FiO20.25～0.45，呼吸頻率15～20次/min，吸氣壓力（IPAP）10～18 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～6 cmH2O。

1.3 觀察指標 應用羅氏血氣分析儀檢測兩組患者拔管后2、6、24 h的PaO2、PaCO2、pH值、乳酸值、氧合指數等指標，采用邁瑞M12監護儀監測兩組患者的心率及呼吸頻率。同時用邁瑞M7彩色超聲儀測定入院時及拔管后48 h心尖四腔心切面左心室舒張末容積指數（LVEDVI）、左心室射血分數（LVEF）和主動脈血流速度時間積分（AVTI）。記錄兩組患者治療結束時終點事件/合并癥，如譫妄、腹脹、再插管發生率和拔管后ICU停留時間。

2 結果

2.1 兩組患者拔管后呼吸循環指標的變化和比較 在拔管后2、6、24 h，兩組患者的PaO2、PaCO2、pH值及乳酸值等指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）；研究組氧合指數明顯高于對照組，心率和呼吸頻率更接近于正常值，明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者拔管后呼吸循環指標的變化和比較

兩組患者在入院時LVEDVI、LVEF、AVTI數值比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；拔管后48 h，研究組LVEDVI、LVEF、AVTI數值均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院時及拔管后48 h L V E D V I、L V EF、A V T I的比較

2.2 兩組患者終點事件/合并癥發生情況的比較 研究組譫妄和腹脹發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者再插管發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組拔管后ICU停留時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者終點事件/合并癥發生情況的比較

3 討論

急性心力衰竭是一種臨床綜合征，同時也是臨床常見的一種危急重癥，通常需要機械通氣給氧治療，以維持患者氣道通暢、改善患者呼吸通氣和氧合，防止機體出現缺氧和CO2蓄積現象。而拔管后選擇何種序貫治療方式是目前的研究熱點。本研究結果顯示，與NPPV相比，急性左心功能不全患者停止有創機械通氣拔管后應用HFNC序貫治療不僅可以有效改善氧合，還可以改善心率、呼吸頻率和心功能，并降低譫妄和腹脹發生率，同時縮短ICU停留時間，是一種較為理想的序貫通氣策略，有利于提高急性左心功能不全患者脫機成功率，為此類患者提供可能更優化的治療方式。

對急性左心功能不全患者的LVEDVI、LVEF、AVTI，以及拔管前后的PaO2、PaCO2、pH值、乳酸值、氧合指數、心率和呼吸頻率等指標聯合分析，能夠判斷患者機體有無缺氧和CO2蓄積、器官灌注水平和心功能狀況，為選擇經鼻高流量吸氧裝置提供基礎條件。左心室舒張末期容積增加，會導致左心室舒張末期壓力（前負荷）增加，繼而會導致左心房壓力增加，肺靜脈壓力增加，引起肺淤血，發生呼吸困難。左心室的正常收縮，才能完成心臟泵血的基本功能，以滿足人體所需。超聲心動圖檢查對左心室收縮功能可以進行定性和定量評價，包括左心室整體收縮功能及局部收縮功能。超聲速度時間積分能評價患者心肌的收縮功能，目前證據級別最高且應用最廣泛的評估容量反應性的檢查方法也是超聲檢查AVTI的變化，能夠評估容量負荷，指導液體治療，評估拔管后出現心源性肺水腫，需要再次插管的可能性。

NPPV在急性左心功能不全停止有創機械通氣拔管后應用較為廣泛，是治療急性左心功能不全患者的常用方法。HFNC作為一種無創呼吸支持的形式，能迅速地改善氧合，其臨床價值得到肯定[8]。

HFNC的主要病理生理機制為給予呼氣末正壓通氣、氣道加溫加濕、減少鼻咽部死腔、促進氣道纖毛運動以及減少呼吸做功，提高舒適性，與NPPV相比，可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評分，有助于稀釋痰液和排痰，修復和維持人呼吸道上皮細胞和纖毛的結構和功能，且不需要人機配合和吸呼切換，患者的舒適度高，并有利于患者咳痰和氣道保護，可降低下呼吸道感染的發生率[9-13]。急性心功能不全患者拔管后充分氧療可以降低呼吸功，糾正缺氧改善冠脈血流，減輕乏氧性肺血管收縮，降低肺血管阻力，減輕右心室后負荷。選擇HFNC，能提供比常規氧療更高的流速，提高肺泡有效通氣量，在上氣道建立富氧儲存室，提高呼吸效率。同時提供持續性呼吸末正壓，有利于氣道擴張，降低氣道內阻力，緩解呼吸肌疲勞，促進肺泡開放，增加肺泡內壓，減輕肺部滲出，改善通氣血流比例失調。另外沖刷上氣道CO2，避免其重吸收，有利于肺通氣與換氣的進行。HFNC提供的呼吸末正壓通氣能增加胸內壓，減少回心血量，降低前負荷，降低左心室跨壁壓，降低后負荷，改善心功能。NPPV需要人機配合，若人機不同步，則通氣治療會失敗[14-15]。相對于NPPV，患者更能配合HFNC，從而能更有效改善氧合，降低呼吸做功和心肌氧耗，改善心率、呼吸頻率和心功能。此外，HFNC舒適度更高，避免了NPPV易導致腹脹、幽閉感、不適感、鼻面部壓瘡和患者口干等并發癥的發生[16-18]，故可明顯減少譫妄和腹脹發生率。由于HFNC能有效改善氧合，改善心率、呼吸頻率和心功能，有利于咳痰和氣道保護，降低下呼吸道感染的發生率，同時可明顯減少譫妄和腹脹的發生率，故可縮短拔管后ICU停留時間。以上因素可能是HFNC序貫通氣治療優于NPPV序貫通氣治療的原因。

本研究具有一定的局限性。首先，這是一項前瞻性、小樣本的單中心研究；其次，沒有詳細描述HFNC和NPPV的設置，有關HFNC序貫通氣治療的優勢仍有待大規模多中心隨機對照臨床研究進一步驗證。

綜上所述，與NPPV相比，急性左心功能不全患者停止有創機械通氣拔管后給予HFNC，可有效優化氧合指數、呼吸頻率和心率,改善患者的心功能，降低患者的譫妄和腹脹發生率，縮短拔管后ICU停留時間，值得臨床推廣使用。