胸片與胃腸透視結合在提高膈疝診斷中的應用分析

段莉娜 杜 飛 羅 穎

(鶴壁市人民醫院放射科 鶴壁 458030)

膈疝包括創傷性膈疝、非創傷性膈疝兩種，創傷性膈疝屬于胸外科急重癥，由于外傷原因導致膈疝破裂，腹腔臟器并入胸腔所致，往往伴有呼吸循環障礙、胸腹腔臟器損傷等并發癥，創傷性膈疝多為墜落傷、擠壓傷、刀刺傷等引起膈肌破裂。近年來，隨著我國交通、建筑、經濟等飛速發展，創傷性膈疝的發病率逐年增多[1～2]。創傷性膈疝由于無明顯特異性癥狀，容易被誤診，容易危及患者生命安全，因此，應重視影像學檢查手段[3]。臨床上，胸片X線、胃鏡、CT等均是膈疝的常用檢查方法，具有一定的診斷價值，但也各具優勢和不足[4]。本研究采用胸片X線結合胃腸透視對創傷性膈疝進行診斷，觀察其診斷效果及價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2019年1月～2020年12月期間收治的30例創傷性膈疝患者的臨床資料進行回顧性分析，男20例，女10例；年齡11～70歲，平均年齡(40.37±6.14)歲；傷口最大直徑3～17cm，平均直徑(10.52±5.78)cm。納入標準：(1)均經手術證實；(2)均行胸片結合胃腸鋇餐造影檢查；(3)均為創傷性膈疝；(4)患者對本研究知情；(5)本研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)非創傷性膈疝者；(2)合并嚴重心肝腎功能不全者；(3)合并嚴重精神及溝通障礙者；(4)妊娠期、哺乳期患者；(5)對造影劑過敏者。

1.2 方法

采用飛利浦醫用X射線攝影系統及數字胃腸造影機(美國Picker)，參數設置：電壓150kV、電流630mA，指導患者站立，分別拍攝患者的胸部正側位過屈位和側位過伸位，并取得攝片。當發現胸腔異常陰影后，對患者進行胃腸鋇餐造影分析，鋇餐前10h，囑咐患者禁食禁水，先行常規胸腹部透視，多體位觀察胸腔陰影，患者取站立位，吞鋇后，再觀察食管蠕動、鋇劑通過情況。服用200ml鋇劑后，指導患者俯臥右前斜位、轉動體位、頭低足高位等觀察，盡量顯示胸腔陰影與膈頂關系才能點片。若無法顯示充有鋇劑的疝囊時，應用臥位快速交換體位法、呃氣法。胸骨后前肋膈角區團塊影、肺野內蜂窩狀透亮影、應行全消化道鋇餐造影觀察，充填鋇劑的腸管在完全進入胸腔陰影后才能點片。若胸部X線檢查變化不明顯無法確診，可采用GE-Lightspeed 16層全功能螺旋CT掃描機進行檢查，患者取仰臥位，參數設置：電壓120kV、電流125mA、層距3mm、層厚10mm、重建層厚5mm，用12×1.2mm探測器，分別用肺窗、縱隔窗重建觀察。

1.3 觀察指標

由3名經驗豐富的放射科醫生對患者的影像檢查結果進行判斷、分析，意見不一致時，應共同討論。參照手術結果，分析其影像學特征及胸片結合胃腸透視的診斷準確率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 患者資料及癥狀表現

30例創傷性膈疝患者的年齡、性別、傷口直徑、傷口位置、致傷原因等一般資料，見表1。臨床表現為胸腹疼痛、胸悶、嘔吐、呼吸困難、紫紺等癥狀。

表1 30例創傷性膈疝患者的一般資料情況

2.2 胸片結合胃腸透視的診斷準確率及影像學表現

以手術結果為金標準，30例膈疝患者經胸部X線結合胃腸透視檢查確診26例，診斷準確率86.67%(表2)。影像學表現為：內含氣體影13例(43.33%)、內含氣液面影10例(33.33%)、心影下部密度增高影6例(20.00%)、呈空洞樣變6例(20.00%)、心后區團塊影3例(10.00%)、胸骨后前肋膈角區團塊狀影和單側肺野蜂窩狀及腸管狀影各2例(6.67%)。其中經胸部X線檢查不明確，經CT確診4例患者(13.33%)。所有患者均實施手術治療，均治愈出院。

表2 胸片結合胃腸透視檢查結果與手術結果比較[n(%)]

2.3 典型案例分析

案例1：男性患者，癥狀表現為漸進性呼吸困難、左肺呼吸音消失、聞及腸鳴音。胸部正位片顯示患側膈肌不清，左胸腔內呈蜂窩狀透亮影、腸管狀影，縱隔、心影向健側移位(圖1A)，吞鋇3～6h后，發現左胸腔蜂窩狀影、腸管狀影均有鋇劑顯示，觀察腸管大小、形態，診斷為小腸及部分結腸疝入左胸腔(圖1B、C)。手術證實左肺發育異常，小腸和部分結腸為疝入物。

圖1

案例2：幼兒患者:2歲，癥狀表現為咳嗽、嘔吐、胸腹疼痛。胸部正位片顯示右心膈角區囊狀影，內含氣體影，且從縱隔向右膈下延伸，隨著時間的不同，囊狀影形態也明顯發生變化(圖2A、B)。鋇餐造影后發現食管下方與擴大的膈上疝囊相連接(圖2C)，下端管腔狹窄，鋇劑充填整個區域，邊緣光滑。

圖2

案例3：老年女性患者，癥狀表現為上腹部疼痛、胸悶、右下肺呼吸音減弱等。胸部正位、右側位片可見右下胸、胸骨后前肋膈角區有大團塊影(圖3A、B)，且含氣體和糞團影，氣泡影稀疏且分散，并向膈下延伸，側位可見病灶上緣光滑，但下緣和膈面的分界模糊，吞鋇后5h可見右前下胸骨后的團塊影內充滿鋇劑，可判斷結腸是該患者的疝內容物為(圖3C)，手術治療確定疝入物是結腸，術中把結腸復位腹腔后，給予疝口修補術治療。

圖3

3 討論

膈疝是腹腔、腹膜后臟器或組織因各種因素導致通過膈肌缺損疝進入胸腔形成，包括先天性膈疝、外傷性膈疝。先天性膈疝主要是因為膈肌先天性缺損所致，外傷性膈疝主要是受直接或間接暴力作用，胸腹腔產生壓力差導致膈肌撕裂或銳器直接刺破膈肌所致[5]。由于膈疝發病率較低，臨床特征不明顯，容易誤診。臨床上主要采用胸部透視或平片X線是創傷性膈疝的常規檢查手段，具有操作簡單、費用低、可重復操作等優勢，可見異常X線改變，再聯合鋇餐造影胃腸透視，患者吞食硫酸鋇后，鋇劑通過食道到達胃、十二指腸部位，在X線照射下顯影，可提高診斷準確率[6～7]。鋇餐造影胃腸透視具有無毒性、無創無痛、安全性高等優勢，與胸片結合，有利于提高膈疝檢出率。但有學者認為，鋇餐造影存在一定的局限性，如心肝腎功能不全者、急性呼吸道感染者及碘試驗陽性者不可采取該項檢查，因此，在檢查前，需再三確認，以避免發生不必要的醫療糾紛[8]。

本研究結果提示，經胸片結合胃腸透視檢查確診26例，診斷準確率86.67%,其中經胸部X線檢查不明確，經CT確診4例患者(13.33%)，所有患者均實施手術治療，治愈出院，無死亡病例。胸片X線特異性表現主要為：(1)心臟、縱隔影移至健側；(2)左側膈肌明顯升高，且膈影殘缺、模糊甚至消失；(3)膈肌水平以上呈現清晰致密影、胃泡，或者是異常模糊影中有透光區，形狀不規則；(4)患側有弧狀、盤狀肺不張及肺萎陷；(5)患側胸內有液平面現象及肋骨骨折征象。有研究發現，胸片鋇餐透視檢查，鋇劑分布于膈肌預期水平上，但由于膈肌傷口和進入胸腔的內容物存在差異性，胸片X線表現較為復雜，容易漏診，因此，需加強動態觀察，以提高診斷準確性[9]。本研究中，有4例患者經胸部X線檢查后并不明確，因此改用CT檢查得到確診。有學者認為，胸部X線在創傷性膈疝中誤診漏診的影響因素較多，可能是患者伴發胸腹腔臟器復合傷，臨床表現復雜，掩蓋本病癥狀，增加了早期診斷難度，從而導致漏診。有研究表明，漏診可能是前癥狀較輕時，X線無明顯改變，隨著病情加重，X線異常改變，才可檢出該病。筆者認為，外傷性膈疝誤診的原因主要是膈疝發病低，臨床診治醫生可能掌握不足、經驗不夠，且創傷性膈疝患者送到醫院時，病情危重，病情復雜，往往伴有呼吸困難、臟器損傷等，醫生接診后首先要對癥處理，保證救治成功，因此，可能忽視膈疝臨床癥狀的判斷，從而降低了診斷準確率。

本研究中，胸片檢查發現20例異常，影像學表現為一側胸腔、縱隔心影重疊區，心膈角區等發現含氣液面，呈明顯囊狀影，多數邊緣光滑，變換體位動態觀察可見內容物、灶內氣體明顯改變，疝囊內胃腸蠕動，疝囊影發生移動，通過對含氣液面、內容物、疝囊影等變化的觀察，可初步診斷膈疝，但只能高度提示膈疝，但還不完全能夠明確診斷，需結合鋇餐造影胃腸透視進行進一步檢查確診。本研究患者吞鋇后可見部分胃、小腸、結腸疝入，說明消化道空腔臟器是膈疝疝入物時，鋇餐造影可直觀、準確顯示疝入物，有效提高診斷準確率。但有學者認為，鋇餐造影時間長、需反復多次觀察才能確定鋇劑流向，可能降低患者的依從性，從而影響檢查準確度。

綜上所述，胸片結合胃腸透視可提高膈疝的診斷準確率，為臨床治療方案的制定提供了有力的參考依據，具有重要的臨床應用價值，對于疑難、陰性病例，可采用多種檢查方法聯合診斷，避免誤診漏診不良事件發生，以確保患者生命安全。