情景模擬教學法在提升急診護士評判性思維能力和臨床決策能力的研究

張小琴，王浩

(川北醫學院附屬醫院急診科，四川 瀘州 637000)

0 引言

情景模擬教學法是一種為了提高學生的學習興趣和教學質量，根據一定的教學大綱和教學內容，設置模擬情景，以直觀、形象、生動的方式，讓學生融入到特定的情景中去，加深對系統理論的理解和對實際操作的感性認識，設身處地的思考問題，解決問題的教學方法[1]。情景模擬教學法注重實效性，突出操作性，加深知識的理解和記憶，促進創新和實踐能力的培養，實現了理論與實踐的高度結合，近年來在國內外護理教學領域得到廣泛的應用和研究[2]。評判性思維是20世紀30年代德國法蘭克福學派提倡和主張的是一種思維方式[3]。后來開始運用于教學，其本質是提倡對教育中司空見慣的現象及整個社會的文化系統應具有反思維力和建設性批判精神，同時注重學生批判性思維能力的培養，鼓勵學生參與批判性的討論[4]。另外，護士作為臨床護理服務的實施者，其臨床決策能力直接影響護理質量。美國高等教育護理學會在2008年提出護士的臨床決策能力是一種關鍵的臨床護理核心能力[5,6]。當今評判性思維能力和臨床決策能力均已成為護士的核心能力之一。在當前，我國大力開展素質教育和護理制度改革的大形勢下，加快高素質急救護理人才的培養已成為時代進步和學科發展的必然要求，護理評判性思維能力和臨床決策能力作為護士臨床綜合技能的重要組成部分，也是當代護理畢業后教育應注重培養護士的核心能力之一[7]。而急診護士是首先接觸危重患者，決定患者去向的醫務工作者，評判性思維能力和臨床決策能力對于分診、處置危重患者具有重要的意義。為了探索更加科學有效的提升急診護士評判性思維能力和臨床決策能力的提升辦法，2020年1月至2021年1月，我科將情景模擬教學法應用于護士培訓過程中。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年6月某三甲醫院急診科N1~N2 級護士共48名。隨機選取其中24名作對照組，工齡為（4.0±1.8）年，其中男性2名，女性22名；護理專科 21 名，全日制護理本科 3名；N1 級 15 名，N2 級 9名。剩余24名為實驗組，工齡為（4.1±1.7）年，其中男性2名，女性22名；護理專科 19名，全日制護理本科 5名；N1 級 17名，N2 級 7名。兩組接受培訓的護士工齡、性別、學歷、層次比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 培訓方法

培訓計劃和內容由科室教學小組制定，成員均為中級以上職稱，科護士長任組長。兩組護士在培訓前均接受護理臨床決策能力量表[5]和評判性思維能力測查表(Chinese Critical Thinking Disposition Inventory,CTDI-CV）測評[8]。護理臨床決策能力量表為國外研究學者制定，于2011年被國內研究學者翻譯為中文版本，并結合國內情況進行適當調整，經計算該量表的Cronbach's α系數為0.85，效度為0.90。該量表中共包括4個評價維度，分別為尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標、對實施效果進行反復評價和再次搜索相關信息，共包括40個條目，采用Likert5級評分進行計分，1-5分分別表示從不、很少、有時、經常、總是，其中28個評價條目為正向計分，12個條目為反向計分，量表總分值為200分，評分越高表示護士的臨床決策能力越高。評判性思維能力測查表共包括7個維度，分別反映調查對象尋找真相的能力、思想開放程度、分析能力、系統化能力、評判性思維的自信心、未知欲和認知成熟度。量表共70個條目，總分70-420分，總分＞280分為有正性評判性思維能力，>350分為有較強的評判性思維能力；各維度得分≥50分，表明該維度思維能力強，40~50分為該維度思維為正性（弱），30~40分為該維度思維 為正性（中等）水平。經信效度檢驗，總量表 Cronbach's α系數為0.798，具有良好的信度。在護士時間允許的情況下，向護士講解填寫方法，當場為護士發放調查問卷，填寫完畢后收回，進行數據統計。對照組采用傳統三基培訓方法：即單純的理論培訓和技能培訓。實驗組采用理論培訓和情景模擬演練，實驗組和對照組的組員一起接受相同的理論培訓。實驗組的情景模擬演練法：即將理論知識和技能操作融入到案例當中進行演練，流程如下：（1）案例設計：由教學小組依據急診急救工作特點和常見疾病，將理論知識和需要訓練的技能操作結合，設計培訓的案例，如猝死患者、藥物過敏性休克、多發患者、農藥中毒拒絕洗胃的患者等。（2）案例分析：對案例中患者的病情和護士執業過程中的風險進行評估，列出首優、次優、潛在危險，并制定有效急救護理措施預見性的提出處置過程中的注意事項。訓練護士快速預判的思維能力，遵循先急后緩、先重后輕的原則，對搶救措施的先后順序進行合理安排和分工。（3）根據分析，按先后順序進行針對該病例的特異性技能操作：①依據病情評估和下達護囑，組織搶救，合理分工，互相配合；②安裝儀器設備并熟練進行操作；③根據醫囑快速建立各種管道和進行處置；④與家屬進行必要和高效溝通，情緒上并給予關心和安慰；⑤及時書寫護理記錄單。（4）演練過程中須嚴格遵守操作規范。演練結束后，自評，組內成員互評和教學小組點評。找出缺陷和錯誤，并在下一次演練中改進。六個月后再次對兩組護士進行臨床決策能力量表和評判性思維能力測查表測評。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 培訓前實驗組的臨床決策能力

得分（127.0±13.1）分，對照組得分（125.1±13.5）分，P>0.05，兩組護士的評判性思維能力測查表得分差異無統計學意義，經過六個月的情景模擬教學法的培訓后，實驗組的得分（148.2±14.3）分，對照組的得分（130.5±13.8）分，P<0.05，兩組護士的評判性思維能力測查表得分差異有統計學意義，見表1。

表1 臨床決策能力得分統計比較結果（±s，分）

表1 臨床決策能力得分統計比較結果（±s，分）

培訓前 培訓后實驗 127.0±13.1 148.2±14.3對照 125.1±13.5 130.5±13.8 P 0.81 1.31E-04

2.2 培訓前實驗組的評判性思維能力

測查表得分（262.7±13.1）分，對照組得分（264.1±12.5）分，P>0.05，兩組護士的評判性思維能力測查表得分差異無統計學意義，經過六個月的情景模擬教學法的培訓后，實驗組的得分（290.0±18.8）分，對照組的得分（265.5±15.8）分，P<0.05，兩組護士的評判性思維能力測查表得分差異有統計學意義,見表2。

表2 評判性思維能力得分統計比較結果（±s，分）

表2 評判性思維能力得分統計比較結果（±s，分）

培訓前 培訓后實驗 262.7±13.1 290.0±18.8對照 264.1±12.5 265.5±15.8 P 0.70 1.67E-05

3 討論

培訓的質量和效率往往體現在受訓者的進步上，是培訓工作的目標所在。急診護理隨著我國衛生事業的發展不斷擴大，越來越多的年輕護士加入，保證她們有足夠的能力和經驗勝任工作,就需要探索出更有效、更科學的培訓方法。情景模擬教學法通過模擬真實情景，直觀、形象、生動展示出抽象的理論，使護士真實的體驗到急救事件的各個環節，能有效的將理論知識和實踐相結合，使護士得到具體的、貼近臨床的實踐鍛煉。同時，通過培訓演練使急診護士的思維方式得到轉變，臨床決策能力和評判性思維能力得到有效提升。急診護士是首先接觸危重患者的醫務工作者，具有臨床決策能力和評判性思維極其重要，他們的臨床決策能力對于接診分診危重患者具有重要的意義[9]。國家等級醫院評審標準也要求急診護士要有一定的臨床實踐能力，臨床實踐能力在實質上就意味著需要具有一定的臨床決策能力；急診護士有效的臨床決策能力和評判性思維能保證護理服務的有效性、安全性和個體化、是急救護理實踐的重要部分，在搶救危重患者中，準確的決策能夠節約時間，提高救治的成功率，降低死亡率和致殘率，提高對危重患者救治的準確率。

通過上述實驗對急診科護理人員培訓方法的改革，證明情景模擬教學法與傳統的培訓方法相比，提升急診護士臨床決策能力和評判性思維能力作用更大，效果更好，值得推廣[7]。但我們還要繼續總結經驗，在教學和培訓中不斷探索教學新模式、新方法，力求使“情景模擬教學法”在實踐中不斷完善、不斷成熟。