品管圈在提高住院醫師規范化培訓學員BLS急救技能合格率中的應用

林靜雨，諸葛純一，滕昭暉，王中查，茅怡銘，吳長江，茅丹，李婷

（上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院，江蘇 蘇州 215028）

0 引言

品管圈是一種現代的目標管理手段，又名品質管理圈（Quality Control Circle，QCC），是由同一工作場所的人為了解決工作問題、突破工作績效，自動自發地組成一個小團體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作場所發生的問題，達到質量改善之目標[1-2]。

心血管疾病和意外傷害的發生率呈逐年上升趨勢，已成為危害人類健康的全球性公共衛生問題，心臟驟停( Cardiac arrest，CA) 是其引發的危急后果之一。據統計，美國CA患者院內生存率為23.8% ，院外生存率為7.6%[3]。公開資料顯示，我國心源性猝死占全球第一，生存率不到1%[1]。這些資料說明掌握急救技能，是挽救生命的關鍵因素。基礎生命支持(basic life support,BLS) 是急救中使用最多、也是最基礎的技術，它是指在心搏、呼吸驟停10min內實施呼吸和循環支持的基本急救措施，是保證心肺復蘇技術快速有效實施的基礎和挽救患者生存鏈的重要環節，內容包括識別突發的CA、心肌梗死、卒中和呼吸道異物阻塞，徒手CPR，AED的使用等[4]。國際醫療衛生機構認證聯合委員會(joint commission international , JCI)在關于醫院員工資格和教育的標準中規定：直接為患者提供服務的員工必須定期接受復蘇技術培訓并掌握復蘇技術[5]。

住院醫師規范化培訓(以下簡稱”住培” )是畢業后醫學教育的重要組成部分，對培養臨床醫學高層次醫師人才起到”承上啟下”的作用[6]。2014年1月，原國家衛生計生委聯合教育廳、財政廳、人力資源社會保障廳等7部門聯合發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發（2013）56 號），標志著我國住院醫師規范化培訓制度進入全面實施階段[7]。住培學員作為正在成長的未來醫師團隊中的骨干力量，針對其進行必要的增強急救意識、提高急救技能的培訓更是刻不容緩。由于現存培訓模式多樣，培訓效果不同，醫療衛生人員心肺復蘇術水平參差不齊[8-9]，應用科學規范的管理手段，提升住培學員急救意識、提高其急救技能的合格率也應是醫院管理者研究的重點課題之一。為此，本課題組借助我院具有美國心臟協會（American Heart Association，AHA）心血管急救培訓資質的師資團隊，參照國際標準化基礎生命支持（Basic Life Support，BLS）培訓教程，開展以“提高住培學員BLS急救技能的合格率”為主題的品管圈活動，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年9 月至2019年4月期間我院在培的住培學員共65名，其中男性20名，女性45名，年齡23~25歲，平均（24.26±0.69）歲，本科生45人，碩士研究生20人。

1.2 活動方法

1.2.1 成立QCC小組

于2018年9月成立由7人組成的QCC小組，小組圈名“救生圈”，由科教部負責人為輔導員，住培專職管理員為圈長，圈員由科教部、醫務部、護理部、急診科、重癥醫學科等相關科室的骨干人員組成，并確認每個人的職責。根據個人解決問題能力等進行計算，本次品管圈活動的圈能力為77%。

1.2.2 現狀把握

（1）按照我院常規工作安排，每年開展住培學員急救技能培訓，培訓項目包括急救技能相關理論學習和成人心肺復蘇術技能操作，時間安排為每年三季度針對新一屆住培學員實施培訓，四季度組織全體住培學員急救技能考核（年度考核內容之一），考核前安排學員在指導老師輔助下自主練習心肺復蘇技能操作。

（2）2018年11月，品管圈小組針對我院全體住培學員進行BLS急救技能考核，按照統一的《生命支持考核（初級）評分表》進行評分，總分100分，80分為合格分，統計65名住培學員技能考核平均分為（67.80±12.35）分，合格率為24.62%。

1.2.3 原因分析

根據考核現狀，結合本次住培學員BLS急救技能考核中的主要扣分項，從人員、設備、方法、管理4個方面進行分析并制作魚骨圖（見圖1），原因主要有：教學師資不固定、教學水平不一致，教學管理人員重視不夠，學員學習態度不積極、缺乏急救意識，培訓教程未標準化、培訓后無即時考核和反饋、培訓考核頻次不足，設備不符合要求，培訓管理未建立有效的激勵和獎懲機制等。逐級分析后，針對原因采取投票法，圈員通過“重要5分、一般3分、不重要1分”對每個原因進行打分，根據“80/20”法則，最終確定專業師資團隊不固定、培訓教程和方法未標準化、培訓效果評價及激勵機制未健全三方面因素為要因。

圖1 BLS急救技能考核合格率低原因分析魚骨圖

1.2.4 目標設定

按照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2017版）》《JCI第六版醫院評審標準》“人員資質和教育”等標準要求，設定住培學員BLS急救技能合格率目標值為100%。

1.2.5 擬定對策及實施

圈員通過文獻查閱、頭腦風暴法、結合實際工作情況，提出多項對策，就“可行性、經濟性、圈能力”3個方面，按照“優（5分）、可（3分）、差（1分）”的標準進行評分，總分為 105分，按照“80/20”法則，84分以上為實施對策，最終確定以下對策，并在2018年12月至2019年4月實施。

1.2.5.1 組建急救技能培訓導師團隊

結合原因：師資團隊不固定，師資教學水平不一致，教學管理人員配備不足。具體對策：廣泛調查醫院內急診、心血管內科、重癥醫學科等相關科室師資情況，根據已有的具備美國心臟協會（American Heart Association，AHA）心血管急救培訓資質的醫師數量，組建我院急救技能培訓導師團隊，設立組長和成員，明確工作職責和目標，以國際標準化基礎生命支持（Basic Life Support，BLS）培訓課程為指導，進行統一備課，討論對我院各級住院學員的培訓目標、要求和方法，使技能培訓工作更加專業化。

1.2.5.2 建立標準化的培訓教程

結合原因：培訓課程未標準化，培訓中練習時間不足，培訓后無即時考核和反饋。具體對策：參照國際標準化基礎生命支持（Basic Life Support，BLS）培訓教程，使用國際標準化BLS培訓設施、設備等資源，對我院住培學員開展統一規范的BLS急救技能培訓課程，內容包括成人單人/雙人BLS技術（包含AED的使用）、嬰兒單人/雙人BLS技術、高效復蘇團隊理念等，采用觀看急救案例視頻、導師進行理論與實踐授課、學員模擬練習加導師全程指導、培訓后即時考核并反饋的標準化流程和方式，確保每一位學員的參與度，提高興趣和積極性，通過真實生動的急救案例視頻和模擬練習培養學員的急救意識和應急反應能力。培訓分批進行，每批培訓學員不超過24人，培訓時長至少4h，配置8套模型器材，由3名導師進行授課和指導；在模擬練習環節，學員分3組進行練習，保證每人1套模型器材進行充分的實踐操作，模擬訓練結束后即時考核，考核項目為成人雙人BLS技術，結合導師考核評分和電子模型設備的測評分，進行分析、反饋、糾錯和再練習，最終達到一致的訓練水平和培訓目標。

1.2.5.3 配備符合標準的培訓設備

結合原因：呼吸球囊及AED設備數量不足、CPR模型陳舊及電子反饋功能損壞。具體對策：向采購部提交更新模型設備的申請，協調及時購進，更新和增補了一批心肺復蘇模型，并同步配備AED設備和簡易呼吸器球囊，共8套設備，以及電子顯示屏等硬件設施，保障培訓順利開展。

1.2.5.4 實施追蹤評價并建立有效的激勵和獎懲機制

結合原因：培訓效果未能有效追蹤評價，考核頻次不足，未建立有效的激勵和獎懲機制。具體對策：（1）管理方面改進培訓考核安排并與獎懲掛鉤，每年8月對新一屆住培學員崗前培訓時安排BLS急救技能培訓課程，并在培訓后實施考核，考核優秀者給予獎勵，不合格者安排在下月至技能實訓中心參加練習和補考，補考結果與當月績效獎金掛鉤；每年11-12月，組織全院住院醫師規范化培訓年度考核，全體學員均須參加BLS急救技能考核，該項考核不通過者，取消年度評優資格，同時該項目補考成績與其年度績效獎金掛鉤；每年3-4月，在住院醫師規范化培訓結業考核前，對即將結業的學員再次進行BLS急救技能培訓和考核，強化學員對急救技能的熟練掌握。（2）院科兩級分層次考核評價，將急救技能培訓和考核貫穿到住培學員的輪轉過程中，規定在學員輪轉急診、心血管內科、重癥監護室等科室期間，結合臨床實踐，加強相關知識和技能培訓，在出科考核中抽查考核學員的BLS急救技能掌握情況，促進學員進一步樹立急救意識，提升學習積極性和臨床勝任力。（3）組織BLS急救技能競賽活動，活躍學習氛圍。本次品管圈最后階段，由圈員組織和宣傳，我院急救技能培訓導師團隊擔任考官，65名住培學員為參賽對象，進行了急救知識和技能競賽活動，根據競賽總成績由高到低排序，評出一、二、三等獎并予以表彰激勵。競賽分為理論和技能兩部分，每部分考核均為百分制評分；其中技能考核采用了一致的《生命支持考核（初級）評分表》和評價標準，65名住培學員BLS急救技能考核平均分為（88.12±5.87）分，合格率為92.31%。

1.3 觀察指標

評價品管圈活動開展前后65名住培學員的BLS急救技能考核成績，采用前后一致的考核評分標準，統計考核分數，計算合格率，并計算實施品管圈活動后住培學員急救技能考核目標達成率和進步率。

1.4 統計學方法

正態分布計量資料有關數值以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 效果評價

2.1 品管圈活動開展前后住培學員BLS急救技能考核成績比較

我院65名住培學員在品管圈活動開展前考核BLS急救技能平均分為（67.80±12.35）分，合格人數為16人，合格率為24.62%，品管圈活動開展后再次考核平均分為（88.12±5.87）分，合格人數為60人，合格率為92.31%。品管圈活動開展后的成績明顯優于開展前的成績，t=-12.534，其差異有統計學意義（P<0.001）；品管圈活動開展后的合格人數明顯高于開展前的合格人數，卡方=61.326，其差異有統計學意義（P<0.001）。（詳見表1）

表1 品管圈活動開展前后住培學員BLS急救技能考核成績比較

2.2 目標達成率

目標達成率=（品管圈開展后合格率-品管圈開展前合格率）/（目標值-品管圈開展前合格率）×100%=（92.31%-24.62%）/（100%-24.62%）×100%=89.80%。

2.3 進步率

進步率=（品管圈開展后合格率-品管圈開展前合格率）/品管圈開展后合格率×100%=（92.31%-24.62%）/92.31%×100%=73.33%。

3 討論

住院醫師規范化培訓是住院醫師從醫學生向臨床醫師過渡的必經之路[10]。急救技能培訓是住培過程中一項重要的教學活動，旨在促進住培學員樹立急救意識，掌握急救基本知識和基本技能。我院住培基地既往常規開展急救技能培訓，主要由急診科教學師資進行理論講課和心肺復蘇術技能操作培訓，沒有包含AED的使用培訓，由于環境設備、培訓師資、培訓方法與管理機制等多方面的不足，培訓效果不盡人意，住培學員的急救意識不足，急救技能掌握不理想。品管圈是一種品質管理形式，管理方法既簡單又實用，能夠用科學的方法彌補經驗的不足[11]。本院通過品管圈活動開展專項改進，以提高住培學員BLS急救技能合格率為目標，通過科學的方法找出現存問題，認真剖析原因，擬定對策措施，按照PDCA循環實施改進，有效地提升了急救技能培訓效果，促進了住培學員對BLS急救技能的掌握，同時進一步促進了師資隊伍建設和培訓管理體系建設。

3.1 品管圈活動有效提升了住培學員急救技能培訓質量

本課題組憑借我院具有AHA心血管急救培訓資質的師資團隊，參照國際標準化BLS培訓教程，使用國際標準化BLS培訓設施、設備等資源，結合我院的實際情況開展了以“提高住培學員BLS急救技能的合格率”為主題的品管圈活動。通過一系列觀察指標進行評價，結果表明品管圈開展后住培學員的BLS考核急救技能成績、合格率明顯優于之前，說明了品管圈活動的開展有助于提高住培學員急救技能培訓的效果和培訓質量。由于急救技能考核評分結合了導師考核評分和電子模型設備的測評分，其中電子模型設備直接測評住培學員的按壓、通氣操作有效性而評分，靈敏度高，按壓深度、頻率不準確，或通氣量不足均引起失分，導致本次品管圈活動未能達到合格率100%的目標，提示培訓效果需繼續提升。我院實施品管圈活動，改進了針對住培學員BLS急救技能培訓的方法、培訓考核的安排及管理流程，完善了培訓課程內容，培養住培學員具備良好的急救意識和急救能力，使其對未來接診危急重患者更具勝任能力，同時也將有效增強醫院整體的醫療保障能力，提升醫院的綜合救治水平。

3.2 品管圈活動促進了我院技能培訓管理體系的建設

本次品管圈活動促進我院進一步完善和建立了專業的急救技能培訓導師團隊，從培訓和管理上圍繞BLS急救技能培訓的教學課程、培訓安排、管理措施、考核與獎懲等建立了較為完善的體系和流程，同時進一步改善了技能實訓中心的硬件設施，形成了針對住培學員急救技能培訓的課程體系和標準化管理措施，使后續的住培學員急救技能培訓工作能夠有序有效地持續開展。通過品管圈活動，形成完備的師資團隊、課程體系、物資設備等軟硬件條件，對醫院內各級各類人員的急救技能培訓工作提供了支持和保障，也為教學管理部門進一步推進技能實訓中心平臺建設，進一步拓展和豐富我院的急救技能培訓項目打下了良好的基礎。

3.3 品管圈活動激發了圈員對管理的參與度和管理水平提升

本次品管圈的圈員來自于不同部門多個科室，圍繞提高住培學員BLS急救技能培訓合格率這一主題，圈員們積極參與，集思廣益，加強協作和聯動，通過微信群、圈會等途徑及時溝通，發揮集體的智慧和分析、思考、創造能力，科學應用各項質量管理工具，在現狀評估的基礎上，通過團隊協作找出主要原因，制訂切實可行的改善方案，落實措施并進行持續改進，取得了良好的工作實效[12]。通過品管圈活動，圈員在住培管理工作上參與度高，解決問題、溝通協調和團隊合作能力都得到了增強。本次品管圈中應用的有效對策歸納為系列標準化的培訓制度和管理流程，納入我院住院醫師規范化培訓的常態工作中，并在后續的住院醫師規范化培訓工作中繼續通過PDCA循環持續改進和完善，推進培訓管理和培訓質量的不斷提升。