阿克蘇地區高危孕產婦管理模式探索

馬順蓮，克比努爾·麥麥提，趙靜，馬姜彥，古力尼戈爾·阿不力米提，迪麗扎白·阿布都沙拉木

（新疆阿克蘇地區第一人民醫院，新疆 阿克蘇 843000）

0 引言

所謂的高危孕產婦，主要指的是在妊娠期間胎兒以及孕產婦具有較高的危險性，不僅會使得母嬰的安全受到威脅，還會在一定程度上增加孕產婦難產的概率。常見的主要包括一些在妊娠期間存在急慢性疾病的孕產婦以及胎兒存在先天畸形問題的孕產婦，年齡大于35歲，曾經有過不良孕產史的，具有多次流產史，前次剖宮產史，同時也包括出現早產問題的孕產婦，這些都會在一定程度上增加孕產婦及新生兒的死亡率。二胎政策的全面放開，在一定程度上增加了高危孕產婦的比例。因此，加強高危妊娠管理，是保證安全妊娠，確保母嬰安全，降低孕產婦及新生兒死亡率和病殘率的重要環節。為了使這一問題能夠得到有效解決，在孕產婦分娩之前，就需要加大對他們的監護力度、檢查力度以及跟蹤隨訪力度，對高危孕產婦的身體變化情況要做到及時把握，實現針對高危孕產婦整體管理質量的提升，使高危孕產婦的生命安全能夠真正得到有效保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組包含孕產婦8000例，其中，5283例為初產婦，2717例為經產婦，孕產婦年齡最小22歲，最大38歲，平均年齡（31.6±4.3）歲。觀察組包含孕產婦5000例，其中3719例為初產婦，1281例為經產婦，孕產婦年齡最小21歲，最低39歲，平均年齡（31.9±4.5）歲。在一般資料方面兩組孕產婦的情況整體差異無統計學意義。

1.2 方法

針對對照組孕產婦，主要采用孕產婦風險評估,高危孕產婦專案管理，孕產婦在妊娠后當地社區或鄉級醫院（農村孕婦）對孕產婦進行妊娠風險評估分級，按照孕前、孕期所面臨的風險程度分別以“綠、黃、橙、紅、紫”5種顏色，綠色說明孕婦屬于低風險，情況穩定，未合并其他疾病。黃色說明孕產婦一般風險，自身雖存在一定程度的危險因素，但是病情并不嚴重。橙色說明孕產婦存在較高的妊娠風險，自身患有較為嚴重的妊娠合并癥，不僅自身的健康會受到威脅，也會在一定程度上威脅寶寶的健康。紅色說明孕產婦存在高妊娠風險，胎兒以及孕產婦自身的生命隨時會受到威脅。紫色則說明孕產婦自身患有嚴重的傳染性疾病。通過五色花的識別方式，進行分級管理，提升區域孕產婦管理的精準度，針對不同級別的孕產婦采取不同的管理措施。進行分級標識，規范識別、轉診、高危專案管理流程，確保妊娠過程中存在的各類問題能夠被及時發現。針對孕檢中發現的存在高危風險問題的孕產婦，一方面要指導其高危孕產婦需要根據不同高危程度選擇不同等級醫院就診，另一方面也需要對孕產婦進行登記跟蹤隨訪，確保能夠及時掌握他們各方面的情況，針對他們妊娠過程中存在的各類風險問題進行及時處理，最大限度地維護母嬰安全[1]，并對評估為“橙色”“紅色”和“紫色”的高危孕產婦實行專案管理，自治區婦幼衛生信息云平臺錄入信息，做到“發現一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”,《妊娠風險評估分級報告單》備案。有專人全程管理、動態監管和隨訪，直到高危因素消除或產后42天后結案。

針對觀察組孕產婦，在常規管理方式的基礎之上，還需要配合首次風險評估需在縣級及以上醫療機構及雙向轉診聯合管理模式對其進行管理。

首次評估在縣級及以上醫療機構進行一方面可以全面評估，首診醫療機構應當對首次產前檢查的孕產婦建立《孕產期保健服務登記卡》，并按照《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規范》中孕產婦妊娠風險篩查表行妊娠風險篩查。對于篩查結果陽性的孕產婦，應當在其《孕產婦保健服務登記卡》和《母子健康手冊》上分別標注出陽性檢查結果。高危孕產婦需要根據不同高危程度選擇不同等級醫院篩查就診，有轉診需求的患者需及時轉診至上一級醫療機構進一步就診，同時需填寫轉診申請單、進行高危個案登記、錄入云平臺并聯系上級醫院接受。追蹤隨訪實行居住地管理，遵循各鄉級婦幼保健機構專人專項負責、醫療機構協助管理的原則，上轉機構和接受機構均需對高危孕產婦實行危重孕產婦專案管理,全方位掌握孕產婦的動態。如遇到個別危重孕產婦病例；需要住院治療的高危孕產婦未收治入院或自動出院；發生危重孕產婦需要搶救或轉院救治；未治愈的高危孕產婦中斷治療或失訪等情況，醫療機構專案負責人員不僅在云平臺上要填寫目前情況，而且還需致電下一級別醫療機構危重孕產婦專案管理人員、所屬轄區婦幼人員和衛生行政部門，合力做好高危追蹤隨訪的工作。在實際工作中，由于孕產婦經濟拮據、文化程度低、居住地偏遠等諸多原因,造成孕產婦的治療不配合,或者有些重度高危孕產婦自我保健意識不強,都給高危孕產婦隨訪工作帶來相當大的難度。此類情況需聯合當地婦幼專干及醫療機構和衛生行政部門人員，對此加強健康教育宣傳，普及孕產期保健知識，必要時有當地行政部門給予經濟方面補助。

各級醫療服務機構的職責如下：

（1）村衛生室（社區衛生服務中心）：了解本轄區育齡婦女及早孕婦女，督促其盡早到鄉級醫院建檔立卡，協助參與各級醫療保健機構進行高危孕產婦的追蹤、隨訪及專案管理。

（2）各鄉鎮衛生院：負責所轄地區所有孕產婦，督促孕婦至縣級及以上醫療機構首次風險評估，并建檔立卡，云平臺信息錄入，追蹤、隨訪及專案管理，并協助上級醫療保健機構對高危孕產婦進行追蹤、隨訪及專案管理。負責村衛生室（社區衛生服務中心）人員培訓。

（3）各縣級醫院及婦幼保健計劃生育服務機構：負責輕度高危和重度高危孕產婦的追蹤、隨訪及專案管理。協助上級醫療保健機構對高危孕產婦進行追蹤、隨訪及專案管理。負責村衛生室（社區衛生服務中心）及各鄉鎮衛生院人員培訓學習。

（4）地區級醫療機構及婦幼保健計劃生育服務中心：負責高危孕產婦的診治、隨訪、管理、追蹤，督促高危孕產婦的篩查、評審和干預措施，隨訪、督促、管理人員的落實。

（5）地區危重孕產婦救治中心：阿克蘇地區第一人民醫院作為地區危重孕產婦救治中心除負責高危孕產婦的診治、隨訪、管理、追蹤，督促高危孕產婦的篩查、評審和干預措施，隨訪、督促、管理人員的落實。還承擔地區范圍內醫療保健機構高危孕產婦的會診和轉接工作。經過評估病情嚴重的重點孕產婦（紅色），需做好首診負責制，落實其孕產期的診治和管理工作。負責整個阿克蘇地區所有婦幼及醫療機構人員的業務指導及培訓學習工作。

2020 年以來阿克蘇地區高危孕產婦篩查率達98%，高危孕產婦分級管理執行率達98%，高危孕產婦隨訪率達100%，高危孕產婦住院分娩率達100%，危重孕產婦轉診成功率達95%。

針對本地區孕產婦的各方面情況進行統計總結，進一步完善管理機制。

1.3 臨床觀察指標

首先，對比兩組孕產婦的漏檢率、死亡率以及并發癥發生率。

其次，對比兩組孕產婦在圍分娩期，管理水平評分以及管理專業技術水平評分。在進行管理水平評分的過程中，項目主要包括高危孕產婦的識別情況、后期的跟蹤情況、治療情況、高危孕婦的建檔情況等。在管理專業技術方面，主要包括對于孕婦的臨床干預、轉院管理等方面的指標。評分過程中采用專業的評分量表，本項評分滿分為100分，評分越高，說明管理水平越高,醫護人員的管理專業技術水平越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件分析數據，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 對比兩組孕產婦的死亡率、漏檢率以及并發癥發生率n（%）

表2 對比針對兩組孕產婦的管理水平評分情況以及管理專業技術水平評分情況（±s，分）

表2 對比針對兩組孕產婦的管理水平評分情況以及管理專業技術水平評分情況（±s，分）

組別 例數（n） 管理水平評分 管理專業技術水平評分觀察組 5000 90.23±3.89 88.56±10.97對照組 8000 76.37±8.52 78.23±9.21 t值 5.63 4.99 P值 0.016 0.037

3 討論

要想更好地保障母嬰安全，降低孕產婦的死亡率，高質量的孕產期保健服務必不可少。從建國以來，我國逐漸加大了對于孕產婦保健體系的建設力度，現有的孕產婦保健體系也逐漸趨于完善，尤其是在針對高危孕產婦進行管理的過程中，管理質量得到了有效提升，大大提升了孕產婦隨訪率，降低了孕產婦漏診率及的病死率，從我國現階段的情況來看，我國孕產婦的病死率呈現出了逐年下降的趨勢，沿海城市已經接近發達國家的水平[4]。我國偏遠地區的婦幼保健工作也在逐年有所改進，與沿海地區的差距在逐步縮小，我國在婦幼保健工作中，之所以能夠取得優異成績，主要原因就在于對人民健康的高度重視，并出臺了一系列有效的政策法規，對母嬰的安全進行維護，從制度的角度出發保障了婦幼保健工作的高質量展開。除此之外，伴隨著國家經濟發展速度的進一步加快，無論是國家政府還是地區都在一定程度上增加了對于衛生保健事業的投入力度，現階段，我國城鎮居民及農村地區居民基本醫療保險已經實現了全覆蓋，使個人的醫療費用支出大大降低，這也在一定程度上間接降低了孕產婦的死亡率，保護了偏遠地區孕產婦的健康[5]。

從最近幾年的情況來看，阿克蘇地區在開展婦幼保健相關工作的過程中雖然取得了一系列的成績，但是其中也不可避免地存在一些問題。常見的主要包括地域遼闊，人員居住分散，就診路途遙遠；部分孕產婦經濟拮據、文化程度低、自我保健意識不強、孕產知識缺乏；負責婦幼保健工作落實的婦幼專干以及村醫收入整體較低，但需要承擔較為繁雜的工作，他們自身不僅存在醫學知識不全面的問題，同時也具有較大的流動性；另外，基層婦幼保健人員對于產科專業知識的掌握也相對較少，雖然每年都有定期的培訓，但是由于受到阿克蘇地區特殊情況的影響，語言基礎差，溝通困難，醫學基礎差，課堂教學效率也難以得到保證[6]。上述問題均難以在短時間內得到緩解，針對上述情況，地區創造性地采取首次風險評估需在縣級及以上醫療機構及雙向轉診聯合管理模式，與高危孕產婦專案管理模式相結合的方式。以此來實現對阿克蘇地區高危孕產婦的篩查，并針對篩查出的高危孕產婦進行重點監察，隨訪追蹤，有針對性地對他們的妊娠過程進行干預，最大限度地維護母嬰健康，降低阿克蘇地區孕產婦的并發癥發生率及死亡率。要做好高危孕產婦管理。

首先社區及鄉級醫療機構及與上級醫療機構進行充分聯系，確保能夠第一時間掌握上報本地區孕產婦的情況。首次評估在縣級及以上醫療機構進行一方面可以全面評估，一方面防止鄉級醫療機構人員知識缺乏評估不到而發生漏診，另一方面縣級醫療機構可以制定詳細的產檢計劃反饋給鄉級醫院，按計劃進行產檢，追蹤、隨訪、督促。醫療保健機構對孕產婦進行危險因素篩查，發現高危孕產婦及時納入系統管理，提供包括高危信息標識、預警、登記、報告、反饋、專案管理、轉診、會診、隨訪等服務。

其次，進行宣傳培訓，阿克蘇地區第一人民作為高危孕產婦救治中心，具有十分豐富的高危孕產婦管理經驗，由阿克蘇地區衛健委牽頭，高危孕產婦救治中心聯合地區婦幼保健院，對基層醫護人員進行醫療以及計生等方面的培訓，采取逐級現場指導以及專項培訓相結合的方式，對相應的管理技術進行普及[2]。對偏遠地區，要能夠通過農村夜校的方式，針對孕產婦保健的相關知識向普通老百姓普及，普及的對象不僅包括本地區的孕產婦、同時也包含本地區的其他部分人員，使他們能夠認識到識別高危產婦的方法以及轉診所帶來的好處。使孕產婦能夠對于不適合分娩以及妊娠的疾病有全面的了解，更加深入地把握孕產期所存在的危險征兆。引導孕產婦進行自我檢測，使孕產婦自身以及孕產婦家屬對于分娩過程的復雜性和危險性有全面的認識，促進孕產婦能夠主動接受有關部門提供的醫療保健服務，使自身的妊娠結局能夠切實得到有效優化。

此外，要對孕產婦進行主動干預，阿克蘇地區第一人民醫院需要充分聯合地區婦幼保健院，針對本地區的孕產婦建立信息監控小組，對本轄區內優生健康檢查篩查工作的開展進行整體把控以及指導[3]。借助孕產婦信息平臺，實時監控孕產婦的健康體檢信息，確保高危孕產婦能夠被及時發現，并及時將所發現的相關信息反饋給地區婦幼保健院，對兩級醫院的篩查結果進行對比，明確基層衛生機構在工作中存在的問題，并及時對孕產婦的健康情況進行評價，為他們提出相應的健康指導意見。

最后，要建立完善的上下反饋機制，基層婦幼保健機構針對本單位篩選出的高危產婦，要及時指導高危產婦轉診至上級醫療機構，并通過網絡直報的方式報送轉診的孕產婦的詳細信息，上級醫院依據所報送的信息進行干預計劃的制定，同樣所制定的干預計劃要同時反饋至基層保健機構，基層保健機構負責對孕產婦的計劃執行情況進行全程督促。追蹤隨訪實行居住地管理，遵循各鄉級婦幼保健機構專人專項負責、醫療機構協助高危孕產婦管理的原則，上轉機構和接受機構均需對高危孕產婦實行危重孕產婦專案管理,全方位掌握孕產婦的動態，必要時聯系當地行政部門給予干預、資助幫扶。

綜上所述，在充分考慮阿克蘇地區實際情況的基礎之上，對高危孕產婦的管理模式進行創新，充分結合雙向轉診聯合管理模式，有效提升管理的效率，降低孕產婦的并發癥發生率、漏檢率以及死亡率。同時也能有效促進針對孕產婦管理的專業技術水平以及整體管理水平的提升，相關管理方式的臨床推廣價值較高。