不同濃度右美托咪定在超聲引導前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡術后鎮痛的作用

樓其鋒，韓帥，楊鑫

（浙江省余姚市人民醫院 麻醉科，浙江 余姚 315400）

0 引言

隨著微創外科的迅速發展，胸腔鏡手術是肺部疾病的重要治療手段。與開胸相比，胸腔鏡手術雖然切口小，但術后疼痛仍明顯，術后疼痛的治療對麻醉醫師而言仍然具有很大的挑戰性。前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）于2013年由Blanco等首次描述，是一種新的胸壁區域阻滯技術，越來越廣泛地應用于胸腔鏡手術，術后患者疼痛明顯減輕，減少術后阿片類藥物的使用。

但應用單一局麻藥的SAPB聯合靜脈鎮痛泵的術后鎮痛持續時間有限，影響患者術后快速恢復。右美托咪定是一種對α2具有高選擇性的腎上腺素受體激動劑[6]，與局麻藥聯合使用后能延長局麻藥對神經的阻滯時間，術后鎮痛效果更佳。右美托咪定聯合SAPB應用于胸腔鏡術后鎮痛的研究較少，為進一步分析不同濃度右美托咪定聯合SAPB在胸腔鏡手術術后鎮痛的效果，本研究選取2020年2月至2020年12月余姚市人民醫院胸外科收治需行胸腔鏡手術患者120例進行分組觀察，報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

經過余姚市人民醫院倫理委員會批準，并經患者及家屬同意，選擇2020年2月至2020年12月間我院胸外科病區擇期行胸腔鏡手術的患者120例（包括肺葉楔形切除、肺葉切除、肺大泡切除等），年齡30~75歲，平均（66.34±7.16)歲，體重 50kg~75kg，平均（53.03±5.79)kg，手術時間 30~120min，平均（66.53±22.67）min。采用隨機數字表法把患者隨機分成4組，每組30例。RD0.25組：0.25μg/kg右美托咪定聯合羅哌卡因，RD0.5組：0.5μg/kg右美托咪定聯合羅哌卡因，RD1組：1μg/kg右美托咪定聯合羅哌卡因，R組：單用羅哌卡因。納入標準：ASAⅠ~Ⅱ級；術前無嚴重高血壓、無嚴重心肺疾患，凝血檢查指標正常，背部局部皮膚無破損及感染，自愿接受術后鎮痛方案，患者均對本研究同意，并簽署知情同意書。排除標準：ASAⅢ~Ⅳ級；嚴重心動過緩（心率<50次/min）；非代償性急性循環衰竭（平均動脈壓<55mmHg嚴重低血壓）；Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯；嚴重的系統性疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和肝腎功能不全的患者；術前服用α2受體激動劑、拮抗劑（如可樂定等）及心血管活性藥物；對右美托咪定或其輔料過敏者； 3個月內參加其他任何臨床試驗者。4組患者年齡、體重、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)RD0.25 組 30 56.23±8.17 56.53±8.24 62.39±21.35 RD0.5組 30 55.35±9.45 57.62±9.71 67.72±17.29 RD1 組 30 55.57±9.12 56.39±9.77 63.86±24.13 R 組 30 54.39±8.99 55.97±9.95 66.62±19.46

1.2 方法

所有納入研究的患者術前均禁飲禁食6-8小時，均無術前用藥，入手術室后，實時監測心電圖、無創血氧飽和度和有創血壓，20號靜脈留置針開放靜脈通路。所有患者在麻醉誘導前均行超聲引導下SAPB，根據分組給予不同濃度右美托咪定聯合羅哌卡因。SAPB完成后行全麻誘導，靜注咪達唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg及順阿曲庫銨0.2mg/kg；氣管插管后接麻醉機行間歇正壓通氣，調節 VT8~10mL/kg，RR10~12次 /分，I：E 為 1：2，維持 PC02在30~35mmHg。麻醉維持：術中根據BIS值調整丙泊酚、瑞芬太尼的微泵給藥速度，使BIS值維持在40~60之間，必要時追加順阿曲庫銨，不追加其他任何鎮痛藥。手術結束時予靜脈注射昂旦司瓊8mg預防術后惡心嘔吐。待手術醫生縫完皮膚后停丙泊酚及瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢復，意識清醒后拔除氣管導管，所有患者送麻醉恢復室(Postanesthesia Care Unit，PACU）觀察，達到出恢復室標準后送回病房。所有患者均在術后給予靜脈自控鎮痛(Patient-controlled Intravenous Analgesia，PCIA)，四組均接電子鎮痛泵。鎮痛液配方PCIA用藥為舒芬太尼50μg+地佐辛10mg稀釋至100mL；PCIA泵的參數設置為負荷量2mL，背景劑量2mL/h，單次劑量0.5mL，鎖定時間15min。

超聲引導前鋸肌阻滯過程：患者取側臥位(手術側朝上)，低頭，弓背，選擇手術側切口所在第五肋間腋中線為穿刺點，使用SONOSITE M-TURBO型彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭采用7.5MHz線陣探頭，超薄內鏡隔離消毒薄膜包裹，在待選穿刺點附近掃查，探頭與肋骨垂直，在超聲下明確重要解剖標志的超聲圖像（背闊肌，肋骨，胸膜，前鋸肌），獲得前鋸肌圖像后，使用20G局麻針，于超聲探頭一側進針，超聲實時引導下進針至前鋸肌表面，回抽無血無空氣后按分組給藥，RD0.25組注入0.375%羅哌卡因20mL+0.25μg/kg右旋美托咪定，RD0.5組注入0.375%羅哌卡因20mL+0.5μg/kg右旋美托咪定，RD1組注入0.375%羅哌卡因20mL+1μg/kg右旋美托咪定，R組注入0.375%羅哌卡因20mL。

1.3 觀察指標

（1）記錄切皮時及切皮后5 min、手術結束前、術后2 h各組患者MAP及HR；

（2）視覺模擬評分(Visual Anaglogue Scale，VAS）：記錄術后 2h（T1）、6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）及 48h（T5）靜息及運動時的疼痛程度，以視覺模擬評分(VAS)評定。VAS評分量表評定，VAS 0~10分，0分無痛，10分最痛；

（3）舒適度評分 (Bruggrmann Comfort Scale，BCS)：記錄術后 2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）及 48 h（T5）的舒適度評分(BCS)。BCS 0~4分，0分安靜時持續疼痛；4咳嗽時無痛；

（4） 鎮痛泵有效按壓次數；

（5）患者48h內出現惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、嗜睡等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0處理數據，計量資料數據若符合正態分布，用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率 (%)表示 ，組間比較采用卡方檢；多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者切皮時及切皮后5min、手術結束前、術后2h平均動脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）及心率（Heart Rate,HR）的比較，差異無統計學意義，見表2。

表2 四組患者切皮時及切皮后5 min、手術結束前、術后2h MAP及HR的比較

2.2 四組患者不同時點視覺模擬評分（VAS）比較

靜息時和運動時VAS評分各時點R組與RD0.25組、RD0.5組、RD1組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。靜息時和運動時VAS評分各時點RD0.25組與RD0.5組、RD1組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。靜息時和運動時VAS評分各時點RD0.5組與RD1組比較差異無統計學意義（P>0.05）。（見表3）

表3 四組患者不同時點視覺模擬評分（VAS）比較（±s，分）

表3 四組患者不同時點視覺模擬評分（VAS）比較（±s，分）

注：與R組比較：P<0.05；與RDO.25組比較：aP<0.05，與RD0.5組比較：cP<0.05

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5靜息時VAS評分RD0.25 組 1.97±0.76a 2.02±0.25a 1.92±0.54a 1.67±0.39a 1.67±0.18a RD0.5 組 1.83±0.15b 1.93±0.37b 1.86±0.42b 1.63±0.46b 1.63±0.26b RD1 組 1.82±0.32c 1.95±0.12c 1.85±0.71c 1.62±0.59c 1.62±0.05c R 組 2.03±0.52 2.17±0.82 2.33±0.64 2.21±0.51 2.22±0.23運動時VAS評分RD0.25 組 2.03±0.36a 2.15±0.56a 2.07±0.72a 1.87±0.39a 1.87±0.23a RD0.5 組 1.92±0.48b 2.01±0.48b 1.98±0.52b 1.79±0.63b 1.79±0.28b RD1 組 1.91±0.73c 1.99±0.57c 1.93±0.63c 1.78±0.49c 1.78±0.14c R 組 2.26±0.72 2.38±0.43 2.47±0.36 2.36±0.78 2.35±0.61

2.3 四組患者不同時點舒適度評分(BCS)的比較

舒適度評分(BCS)各時點R組與RD0.25組、RD0.5組、RD1比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。舒適度評分(BCS)各時點RD0.25組與RD0.5組、RD1組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。舒適度評分(BCS)各時點RD0.5組與RD1組比較差異無統計學意義（P>0.05）。（見表4）

表4 四組患者不同時點舒適度評分(BCS)的比較（±s，分）

表4 四組患者不同時點舒適度評分(BCS)的比較（±s，分）

注：與R組比較：P<0.05；與RDO.25組比較：aP<0.05，與RD0.5組比較：cP<0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5 RD0.25 組 3.25±0.85a 3.03±0.62a 3.08±0.52a 3.51±0.47a 3.49±0.47a RD0.5 組 3.47±0.27b 3.15±0.52b 3.32±0.43b 3.64±0.26b 3.67±0.14b RD1 組 3.53±0.31c 3.21±0.48c 3.34±0.38c 3.66±0.28c 3.67±0.21c R 組 3.13±0.63 2.94±0.73 2.93±0.28 2.78±0.45 2.87±0.27

2.4 四組患者鎮痛泵有效按壓次數的比較

術畢48h內疼痛評估，當 VAS>3 分，醫生再次評估后，可予鎮痛藥物補救，方法是按壓鎮痛泵一次。各時點鎮痛泵有效按壓次數R組與RD0.25組、RD0.5組、RD1比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。各時點鎮痛泵有效按壓次數RD0.25組與RD0.5組、RD1組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。各時點鎮痛泵有效按壓次數RD0.5組與RD1 組比較差異無統計學意義（P>0.05）（見表5）。

表5 四組患者鎮痛泵有效按壓次數的比較（±s，次）

表5 四組患者鎮痛泵有效按壓次數的比較（±s，次）

注：與R組比較：P<0.05；與RDO.25組比較：aP<0.05，與RD0.5組比較：cP<0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5 RD0.25 組 2.22±0.28a 3.06±1.02a 3.68±1.35a 1.74±0.45a 1.56±0.52a RD0.5 組 1.78±0.42b 2.48±1.53b 3.08±1.49b 1.12±0.32b 1.08±0.46b RD1 組 1.78±0.58c 2.39±1.72c 2.98±1.73c 1.09±0.82c 1.05±0.92c R 組 2.63±0.83 3.54±1.24 5.17±1.83 2.82±0.42 2.36±0.92

2.5 四組患者48h內出現不良反應的比較

R組惡心嘔吐患者例數明顯高于其他三組，差異具有統計學意義（P<0.05）。R組低血壓、心動過緩、嗜睡的例數明顯低于其他三組，差異具有統計學意義（P<0.05）。RD1組低血壓、心動過緩、嗜睡的例數高于RD0.25組、RD0.5組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 四組患者48h內出現不良反應的比較（例）

3 討論

胸腔鏡手術自20世紀初發展以來，因為其創傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院天數少、手術瘢痕小等優點，逐漸受到普及和推廣。但是胸腔鏡術后創口的疼痛也是比較劇烈的，胸腔鏡手術術后早期易發生肺功能損傷，主要由限制性通氣障礙造成，而疼痛是引起術后限制性通氣的主要原因。老式的鎮痛方法采用胸段硬膜外麻醉聯合全身麻醉，雖可有效減輕開胸術患者圍術期應激反應和疼痛，但由于其阻滯交感神經，使心臟每搏量減少，心輸出量減少，且使外周血管擴張，機體有效循環血量相對減少，最終導致血壓下降，心肌收縮減弱等循環抑制現象；同時胸段硬膜外麻醉并發癥發生率較高，且后果較嚴重。Bigeleisen等研究表明，椎旁神經阻滯可產生與胸段硬膜外麻醉相同的鎮痛效果而避免了低血壓和硬膜外血腫的風險,但椎旁神經阻滯有氣胸的風險。

隨著現在麻醉界舒適化醫療的普及，對全身麻醉下胸腔鏡手術術中術后的鎮痛提出了更高的要求。目前，區域阻滯作為多模式鎮痛治療方案重要的組成成分已被廣泛接受。SAPB是一種新型外周神經阻滯技術，其解剖學基礎為前鋸肌平面是一個筋膜空間，在前鋸肌的最前面，起于前8根肋骨，附著于肩胛骨的內側面和背闊肌的后側面，解剖結構表淺，在超聲引導下易于辨別和操作。SAPB穿刺點位于腋中線第5肋水平，注藥位置在前鋸肌表面或者下方，阻滯目標是肋間神經的外側支。該阻滯方法能夠避免阻滯自主神經，同時穿刺部位遠離胸膜和中樞神經系統，避免了相關并發癥。Blanco等通過對4例女性志愿者進行SAPB，記錄感覺異常程度，并通過MRI和三維重建觀察局部麻醉藥的分布情況，發現T2~T9水平皮膚的麻木感和疼痛緩解。因此，可以認為SAPB可以阻滯穿過該區域的肋間神經，可應用于胸部手術的術后鎮痛尤其適合于胸腔鏡手術的術后鎮痛。

本研究的局麻藥為羅哌卡因，因其神經阻滯效果確切，且應用于SAPB 在胸腔鏡手術術后鎮痛上具有優勢，但是單純應用羅哌卡因的SAPB 術后鎮痛持續時間往往有限，后期需要阿片類藥物補救，影響患者術后快速康復。右美托咪定早在2004年開始被應用為局部麻醉的佐劑。此后，研究者開始進行了大量動物和臨床試驗，均表明右美托咪定可以延長鎮痛時間。Brummett等采用10μg右美托咪定混合0.5%布比卡因行大鼠坐骨神經阻滯，發現與單純0.5%布比卡因相比，復合右美托咪定后不但有一定抗炎作用，還可以延長感覺和運動阻滯時間。Luan HF等研究表明右美托咪定聯合局麻藥羅哌卡因行外周神經阻滯時產生延長神經阻滯時間的協同作用；聯合應用可減少各自的劑量，避免劑量過大產生的不良反應。因此，本研究將不同濃度右美托咪定與羅哌卡因聯合應用于SAPB，彌補單獨應用羅哌卡因引起的缺陷。

本研究結果顯示，右美托咪定聯合羅哌卡因RD0.25組、RD0.5、RD1組的鎮痛效果及舒適度相比于單用羅哌卡因 R組更優，這可能與右美托咪定延緩局麻藥的吸收、抑制兒茶酚胺類的釋放、降低細胞對刺激的應激能力而終止疼痛信號的傳導這些因素有關，從而顯著延長了術后鎮痛的持續作用時間。當右美托咪定濃度為0.5μg/kg時（RD0.5組），術后鎮痛效果最佳，當右美托咪定濃度達1μg/kg時（RD1）組，鎮痛作用不再增強，同時出現低血壓、心動過緩、嗜睡等不良反應。此外，相比于 R 組，RD0.25組、RD0.5組、RD1組的鎮痛泵按壓次數更少、明顯減少術后阿片類藥物的用量。最后，術后惡心嘔吐的發生率RD0.25組、RD0.5組、RD1 組明顯低于R組，差異存在統計學意義，可能與阿片類藥物用量減少有關。但低血壓、心動過緩、嗜睡的發生率高于R組，可能與右美托咪定的用量有關，尤其是RD1組。

綜上所述，右美托咪定聯合羅哌卡因行前鋸肌阻滯能有效減輕胸腔鏡患者術后疼痛，延長鎮痛效果，并可有效減少患者術后對阿片類藥物的需求量，術后出現惡心嘔吐等相關不良反應的病例數減少，加快患者術后康復；且以0.5μg/kg右美托咪定（RD0.5組）聯合羅哌卡因的鎮痛效果最優，不良反應少，可推薦臨床使用。