基于PDCA模式的品管圈管理對腎結(jié)石患者住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率的影響觀察

蔣小東，胡春燕，王姝，呂娜，何欣蔚，陳泰宇

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

0 引言

腎結(jié)石為泌尿系多發(fā)疾病類型，患者多伴有不同程度腹部絞痛，且若患者未及時(shí)得到有效干預(yù)，一旦結(jié)石脫離腎臟，則可能會(huì)落至輸尿管，對輸尿管結(jié)石產(chǎn)生刺激引發(fā)痙攣等[1]。外科手術(shù)為腎結(jié)石重要治療措施，可有效清除結(jié)石，改善患者生活質(zhì)量，但受患者對自身疾病及手術(shù)治療效果、術(shù)后并發(fā)癥等缺乏正確認(rèn)知影響，導(dǎo)致其存在不同程度負(fù)性心理，依從性較低，不利于術(shù)后及早康復(fù)，故應(yīng)在治療期間實(shí)施有效護(hù)理[2]。PDCA循環(huán)為休哈特博士提出、戴明采納、宣傳、應(yīng)用的管理模式，所以又稱戴明環(huán)，全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)及方法依據(jù)即為PDCA循環(huán)[3]。PDCA是英語單詞Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(處理)的第一個(gè)字母縮寫，其循環(huán)就是按照上述四個(gè)順序進(jìn)行質(zhì)量管理并循環(huán)不止地進(jìn)行的科學(xué)管理程序。其中P (Plan) 計(jì)劃：制定方針和目標(biāo)、規(guī)劃等；D (Do) 執(zhí)行：參照現(xiàn)有條件信息，設(shè)計(jì)科學(xué)可行又具體詳細(xì)的方法、方案和步驟，進(jìn)行具體操作和落實(shí)，完成計(jì)劃的內(nèi)容；C (Check) 檢查：總結(jié)、分析計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果，明確問題；A(Act)處理：總結(jié)處理檢查結(jié)果，肯定有效的方法及經(jīng)驗(yàn)，賦予標(biāo)準(zhǔn)化流程，總結(jié)分析于失敗或不完善之處，并一一列出后提交進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。上述四個(gè)流程周而復(fù)始的進(jìn)行，通過不斷的循環(huán)往復(fù)，將問題不斷的解決、完善，呈現(xiàn)出階梯式上升。品管圈則是相近、相同或互補(bǔ)性質(zhì)的工作場所內(nèi)的人自主組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱QC小組，一組約6人），集思廣益、全體合作，依據(jù)一定活動(dòng)程序解決工作現(xiàn)場、管理、文化等問題，目的在于提升產(chǎn)品質(zhì)量及工作效率[4]。PDCA為臨床重要質(zhì)量管理模式，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理四個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施護(hù)理工作，保證干預(yù)質(zhì)量；而品管圈則能實(shí)現(xiàn)團(tuán)體合作、集思廣益，通過一定活動(dòng)程序處理相關(guān)問題[5]。我院是全國率先開展醫(yī)療質(zhì)量品管圈項(xiàng)目管理模式和將PDCA管理模式應(yīng)用到臨床、行政、后勤等中的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，并每年進(jìn)行項(xiàng)目申報(bào)、結(jié)題，對完成優(yōu)秀的項(xiàng)目予以獎(jiǎng)勵(lì)。作者自2013年開始參加科室內(nèi)的品管圈項(xiàng)目，2018年開始參加科室的PDCA項(xiàng)目，已完成多個(gè)項(xiàng)目，積累豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基于此，本研究擬選取我院腎結(jié)石患者86例，分組探討基于PDCA模式的品管圈管理價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。選取2019年1月至2020年10月我院腎結(jié)石患者86例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=43）及對照組（n=43）。研究組男26例，女17例；年齡24~68歲，平均（46.05±6.98）歲；結(jié)石位置：左側(cè)27例，右側(cè)16例；受教育程度：大專與以上11例，高中21例，初中11例。對照組男28例，女15例；年齡22~69歲，平均（45.51±7.39）歲；結(jié)石位置：左側(cè)29例，右側(cè)14例；受教育程度：13例大專與以上，19例高中，11例初中。兩組臨床資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)制定的《2016 CUA指南：腎結(jié)石患者的評(píng)估和內(nèi)科治療（更新版）》[6]中腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT等檢查確診；（2）年齡<70歲；（3）受教育程度為初中與以上；（4）知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在認(rèn)知功能障礙、言語溝通障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病變者；（2）合并良惡性腫瘤者；（3）依從性差，無法配合完成調(diào)查研究。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理，系統(tǒng)性評(píng)估患者病情，密切監(jiān)測病情及生命體征等變化，對患者實(shí)施健康宣教，講解手術(shù)治療優(yōu)勢及重要性、作用，告知患者圍術(shù)期相關(guān)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，術(shù)后監(jiān)測切口及各項(xiàng)生命體征，參照其具體狀況制定健康、合理膳食計(jì)劃，對不良生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣予以糾正。研究組在對照組基礎(chǔ)上采取基于PDCA模式的品管圈管理，（1）P（計(jì)劃，Plan），①組建品管圈，挑選經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員6名構(gòu)建品管圈干預(yù)小組，挑選圈長與護(hù)士長各1名；②收集、整理腎結(jié)石患者預(yù)后不佳主要因素影響，包括術(shù)后并發(fā)癥、治療依從性較差、護(hù)理操作不當(dāng)、術(shù)后未合理飲食等；③對所采集因素予以系統(tǒng)性整理分析，由組內(nèi)成員一同商討、制定對應(yīng)干預(yù)計(jì)劃；（2）D（實(shí)施，Do），①加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)，提升其護(hù)理專業(yè)度，叮囑護(hù)理人員施護(hù)期間始終堅(jiān)持“以患者為中心”的原則，施護(hù)后由患者進(jìn)行評(píng)估，以此提升患者參與護(hù)理的積極性，并促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提升；同時(shí)，邀請臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷較高的護(hù)理人員對低年資護(hù)理人員進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享；②營養(yǎng)指導(dǎo)，術(shù)后6 h指導(dǎo)患者適量飲水，術(shù)后12 h時(shí)可進(jìn)食，若有必要可給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，補(bǔ)充B族維生素，叮囑其多食用膳食纖維豐富的食物及新鮮瓜果蔬菜等，減少油脂類食物攝取量；③術(shù)后告知患者手術(shù)治療十分順利、成功，耐心講解術(shù)后注意事項(xiàng)、可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥類型及對應(yīng)處理措施等，緩解患者對手術(shù)治療效果的焦慮、擔(dān)憂心理；④術(shù)后確保引流管暢通，針對體溫超出38.5℃者，通過補(bǔ)液、抗感染藥物進(jìn)行對應(yīng)干預(yù)，若持續(xù)高熱，則及時(shí)實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果及醫(yī)囑給予相應(yīng)抗生素，并密切觀察有無體溫異常增高或降低、血壓異常、皮膚發(fā)紺、心率加快等，預(yù)防感染性休克發(fā)??；⑤感染等并發(fā)癥預(yù)防，術(shù)前預(yù)防性給予抗生素；術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作，對相關(guān)器械進(jìn)行認(rèn)真消毒；術(shù)后密切觀察切口等狀況，若患者體溫增高，則及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查，若有必要可進(jìn)行血培養(yǎng)，針對感染者給予對應(yīng)抗生素治療；（3）C（檢查，Check），定期對干預(yù)小組護(hù)理質(zhì)量等進(jìn)行分析評(píng)估，明確前一階段護(hù)理方案中存在的問題及不足；（4）A（處理，Action），參照檢查結(jié)果對相關(guān)數(shù)據(jù)、信息進(jìn)行整理分析，明確護(hù)理方案干預(yù)期間所遇問題，組內(nèi)協(xié)商對應(yīng)處理方案，并于下一階段內(nèi)執(zhí)行，以此不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS），是含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表，原型是Zung抑郁量表。使用簡便且能直觀地反映抑郁患者的主觀感受。適用于具有抑郁癥狀的成年人，包括門診及住院患者。焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)由華裔教授Zung編制，是一種分析患者主觀癥狀的相當(dāng)簡便的臨床工具。適用于具有焦慮癥狀的成年人，具有廣泛的應(yīng)用性。

由于腎結(jié)石可對患者心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，且術(shù)后可能會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，而術(shù)后并發(fā)癥為延長住院時(shí)間、增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素，故特選取如下指標(biāo)評(píng)估基于PDCA模式的品管圈管理應(yīng)用價(jià)值：（1）干預(yù)前后心境狀態(tài)（抑郁、焦慮）評(píng)分，分別依據(jù)抑郁癥自測表（SDS）及焦慮自評(píng)表（SAS）評(píng)估，輕度抑郁：SDS分值53~62分，中度抑郁：63~72分，重度抑郁：≥73分；輕度焦慮：SAS分值50~59分，中度焦慮：60~69 分，重度焦慮：≥ 69 分[7]。（2）術(shù)后康復(fù)。（3）并發(fā)癥。（4）護(hù)理工作滿意度，采用自制護(hù)理工作滿意度問卷，共10分，分為≥ 9分（非常滿意）、7~8分（滿意）、≤7分（不滿意）；非常滿意率+滿意率=護(hù)理工作滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心境狀態(tài)評(píng)分

兩組SDS及SAS干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后較干預(yù)前降低，且研究組低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 心境狀態(tài)（±s，分）

表1 心境狀態(tài)（±s，分）

組別 例數(shù) SDS SAS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 43 56.39±6.07 36.64±5.51 60.11±7.07 39.56±5.01對照組 43 57.19±5.64 43.69±6.23 59.43±6.82 46.81±6.38 t 0.633 5.558 0.454 5.861 P 0.528 0.000 0.651 0.000

2.2 術(shù)后康復(fù)情況

研究組術(shù)后康復(fù)用時(shí)短于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 術(shù)后康復(fù)（±s，d）

表2 術(shù)后康復(fù)（±s，d）

組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間 置管時(shí)間 住院時(shí)間研究組 43 1.29±0.46 4.65±1.16 6.09±2.13對照組 43 3.10±0.79 6.01±1.22 9.67±3.01 t 12.983 5.298 6.366 P 0.000 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥發(fā)生率研究組低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

2.4 護(hù)理工作滿意度

護(hù)理工作滿意度研究組高于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 護(hù)理工作滿意度[n（%）]

3 討論

外科手術(shù)為泌尿系結(jié)石重要治療措施，且近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提升，疾病手術(shù)方案趨向微創(chuàng)性，但對術(shù)后相關(guān)護(hù)理措施具有較高要求，若護(hù)理不當(dāng)，則極易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，不利于及早康復(fù)出院[8]。因此，應(yīng)采取何種方案對腎結(jié)石患者實(shí)施干預(yù)仍是研究熱點(diǎn)。

當(dāng)前臨床用于腎結(jié)石的常規(guī)護(hù)理方案較趨向流程化，缺乏明確、嚴(yán)格的護(hù)理工作流程，護(hù)理責(zé)任意識(shí)不足，且部分護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)及能力存在明顯提升空間，導(dǎo)致其難以取得良好效果，護(hù)理工作質(zhì)量欠佳，致使護(hù)患關(guān)系不良，極易引起患者與家屬不滿[9]。而PDCA為全面質(zhì)量管理程序，四個(gè)環(huán)節(jié)中計(jì)劃包括建圈、確定計(jì)劃與對策，執(zhí)行主要為實(shí)施計(jì)劃，檢查指明確效果及問題，處理則是參照檢查情況將其對應(yīng)解決方案放于下一階段執(zhí)行，以此循環(huán)往復(fù)、提升護(hù)理質(zhì)量[10]。而品管圈為相同工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)的護(hù)理人員構(gòu)成，自主、自發(fā)開展相關(guān)品質(zhì)管理活動(dòng)，從而提升護(hù)理質(zhì)量、工作效率[11]。Hu J等[12]研究指出，通過PDCA管理可有效降低導(dǎo)管功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者康復(fù)進(jìn)程，對改善患者生活質(zhì)量、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均具有重要意義。Liu YH等[13]研究結(jié)果證實(shí)，癌痛患者應(yīng)用品管圈管理后，其疼痛癥狀得到明顯控制，且生活質(zhì)量顯著提升。Zhang D等[14]研究表明，品管圈管理與醫(yī)護(hù)人員對患者安全文化具有密切關(guān)聯(lián)性，其能發(fā)揮積極作用，進(jìn)一步改善患者安全管理質(zhì)量，利于為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，促使患者及早康復(fù)出院。本研究結(jié)果表明，研究組SDS及SAS評(píng)分低于對照組，住院時(shí)間短于對照組（P<0.05），提示基于PDCA模式的品管圈管理利于降低腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解抑郁及焦慮情緒，促使患者及早康復(fù)出院。分析其原因主要在于：傳統(tǒng)護(hù)理模式中，護(hù)理人員通常僅是遵從醫(yī)囑被動(dòng)施護(hù)，具備機(jī)械性、盲目性，缺乏預(yù)見性及主動(dòng)性，且部分護(hù)理操作缺乏良好精細(xì)度，存在一定局限性，而PDCA模式依據(jù)四個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施質(zhì)量管理，循環(huán)不斷的解決問題，構(gòu)成良性循環(huán)，品管圈也能不斷完善、強(qiáng)化管理流程，基于PDCA模式的品管圈管理可通過對患者具體狀況進(jìn)行采集、分析，針對性制定護(hù)理計(jì)劃，保證護(hù)理工作人員專業(yè)性，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

此外，趙冬梅等學(xué)者[15]研究表明，受輸尿管連接部位狹窄和結(jié)石等因素影響，導(dǎo)致機(jī)體功能和免疫力下降，加之手術(shù)創(chuàng)傷刺激和應(yīng)激反應(yīng)，故術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，感染與發(fā)熱、尿瘺等關(guān)系密切，且會(huì)構(gòu)成惡性循環(huán)，加劇病情，影響術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)，而本研究對上述并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得知，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明基于PDCA模式的品管圈管理在降低腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢，主要是因：本研究在施護(hù)前對感染等并發(fā)癥的預(yù)防高度重視，而在組內(nèi)商討護(hù)理計(jì)劃時(shí)一致認(rèn)為術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、手術(shù)時(shí)間較長等是導(dǎo)致感染等并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，故術(shù)前做好了充分準(zhǔn)備，預(yù)防性給予抗生素，術(shù)中則注重加強(qiáng)無菌操作，對相關(guān)器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，并在術(shù)中密切配合醫(yī)師操作，從而減少手術(shù)用時(shí)，以此最大程度降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另由本研究結(jié)果還可得知，研究組護(hù)理工作滿意度高于對照組（P<0.05），表明基于PDCA模式的品管圈管理方案還可有效加深腎結(jié)石患者對護(hù)理工作滿意度，利于減少護(hù)患糾紛，對樹立醫(yī)院良好、優(yōu)質(zhì)服務(wù)形象具有重要意義。

綜上所述，基于PDCA模式的品管圈管理可縮短腎結(jié)石患者住院時(shí)間，緩解負(fù)性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者對護(hù)理工作滿意度較高。