鮑曼不動桿菌血流感染耐藥性及預后危險因素分析

張玲艷，葉英

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 感染科，安徽 合肥 230000）

0 引言

鮑曼不動桿菌是21世紀臨床重要的機會性致病菌，WHO于2017年宣布該菌為需緊急控制的一級重點病原菌。公認的鮑曼不動桿菌流行病學特點是高耐藥性和低致病力，但近年來，流行病學特征發(fā)生了重要變化，不僅耐藥性強，而且毒力增強，引起血流、中樞等部位的感染增多，成為全球抗感染領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)[1-2]。鮑曼不動桿菌所致血流感染的治療尤為棘手，不僅治療難度大，住院時間長，治療費用高，且預后極差。本研究回顧性分析2017年9月至2020年8月于我院診斷為鮑曼不動桿菌血流感染的98例住院患者的臨床資料，探討鮑曼不動桿菌血流感染的耐藥情況及預后危險因素，為臨床預后評估提供科學依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2017年9月至2020年8月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院患者鮑曼不動桿菌血流感染病例，根據(jù)預后分為預后不良組57例及好轉(zhuǎn)組41例，納入標準：（1）血流感染患者符合《醫(yī)院感染診斷標準》[3]中相關(guān)診斷標準；（2）患者住院期間至少1次血培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動桿菌。排除標準：重復菌株(僅納入首次分離菌株)、住院時間小于48h、臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

通過醫(yī)院病例系統(tǒng)查詢所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、住院科室、合并MODS、入院時APACHEⅡ評分、報陽前抗生素方案使用不當、侵入性操作、入住ICU、近3月手術(shù)史、應用激素或免疫抑制劑、降鈣素原（抽血培養(yǎng)時）、住院時長、呼吸衰竭、糖尿病、心功能不全、腎功能不全、低蛋白血癥、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、使用替加環(huán)素、多重耐藥，如若患者多次血培養(yǎng)陽性，則采集首次報陽時的資料。同時醫(yī)院檢驗系統(tǒng)查詢所有菌株的藥敏結(jié)果。

1.2.2 分組標準

因病情況持續(xù)惡化放棄治療及死亡的患者列為預后不良組，將抗生素足療程使用后已停藥且出院時相關(guān)癥狀及體征均消失、生命體征平穩(wěn)的患者列為好轉(zhuǎn)組。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

藥敏試驗統(tǒng)計結(jié)果采用WHONET軟件；數(shù)據(jù)資料采用SPSS 25.0軟件分析。患者計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料根據(jù)正態(tài)分布與否，采用t檢驗或秩和檢驗；對于有意義的數(shù)據(jù)再進行l(wèi)ogistics多因素回歸分析，計算 OR 值及 95%CI，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

收集的 98例 AB BSI 資料中，男性為59 例，占比 60.2%，女性為 39 例，占 39.8%。其中，預后不良組57例（58.2%），年齡≥65歲 34例（59.6%），男性 38例（66.7%），好轉(zhuǎn)組 41例（41.8%），年齡≥65歲24例（58.5%），男性 21例（51.2%），分析差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。AB BSI 分布于14個不同科室，見表1。

表1 AB BSI科室分布（n，%）

2.2 抗菌藥物耐藥性分析

采用瓊脂稀釋法測定抗菌藥物的敏感性（MIC），實驗方法和結(jié)果判斷根據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）2018年規(guī)定的標準。廣泛耐藥（extensively drug-resistant，XDR）菌定義為除1~2類抗菌藥（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）外，幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感[4]。AB對常用抗菌藥物耐藥率見表2，其中亞胺培南的耐藥率為88.78%，美羅培南的耐藥率為87.76%。本研究中88.78%AB均為碳青霉烯類耐藥，我國共識規(guī)定基本等同于泛耐藥菌株[5]。故本研究中XDRAB共87 株，預后不良組52株，好轉(zhuǎn)組35株。

表2 AB對常用抗菌藥物耐藥率（n，%）

2.3 預后危險因素分析

2.3.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，預后不良組單因素包括：入院時APACHEⅡ評分、合并mods、報陽前抗生素方案使用不當、侵入性操作、入住ICU、呼吸衰竭、心功能不全、腎功能不全、低蛋白血癥，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 AB BSI 預后不良的單因素分析

2.3.2 多因素logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示入院時APACHEⅡ評分、合并mods、報陽前抗生素方案使用不當是鮑曼不動桿菌血流感染預后不良的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 AB BSI 預后不良的多因素logistics 分析

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種條件性致病菌，在自然環(huán)境中分布很廣且可以長期存活，是最常見的病原體之一，可導致各種嚴重感染，既往感染部位主要是肺部[6,7]。但近年來發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌引起的血流感染不斷增加，CHINET2018年資料顯示：鮑曼不動桿菌在血流感染中分離率僅次于大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌，位居分離的革蘭陰性菌的第3位[8]。血流感染導致了病死率的顯著增高，謝和賓等報道醫(yī)院獲得性AB血流感染的患者病死率為41%[9]。本資料顯示預后不良率為58.2%。Gu等2020年報道的一項病例對照研究中收集了47例血流感染鮑曼不動桿菌的病例和124例匹配對照的非血流鮑曼不動桿菌感染病例，血流感染AB患者的死亡率顯著高于對照組[10]。Chen等報道鮑曼不動桿菌引起的社區(qū)獲得性菌血癥罕見，但與嚴重結(jié)局相關(guān)，需要進一步研究鮑曼不動桿菌的潛在毒力因子[11]。Marchaim D等報道患者之間的傳播是鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的主要原因，所有入院24小時內(nèi)死亡的血流感染患者均為ST457型，毒力顯著增強，研究發(fā)現(xiàn)ST457存在不同于其他鮑曼不動桿菌的基因組決定簇，這種基因決定簇可能是導致患者發(fā)生血流感染并且死亡的主要原因[12]。XDR鮑曼不動桿菌引起的血流感染已經(jīng)成為各大醫(yī)院院感防控的重點。因此，開展對我院AB血流感染預后的研究，探討可能導致患者預后不良的相關(guān)危險因素，對指導臨床合理治療、降低死亡率意義重大。

本研究顯示，我院AB血流感染臨床科室分布廣泛，但主要分布在重癥監(jiān)護室（52.04%），且單因素分析示入住ICU為AB血流感染預后不良的危險因素之一，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與Sieniawski K等[13]、卯建等[14]報道相似，考慮與重癥監(jiān)護室患者基礎(chǔ)疾病復雜，多器官受累，常需要行各種侵入性操作、長時間應用廣譜抗菌藥物、免疫力低下等因素相關(guān)[15]，且鮑曼不動桿菌極易在醫(yī)療機構(gòu)尤其是重癥監(jiān)護病房定植。因此，醫(yī)院應加強院感防控工作，同時做好對醫(yī)務(wù)人員開展手衛(wèi)生注意、消毒隔離、無菌操作以及合理使用抗菌藥物等教育，防止鮑曼不動桿菌在院內(nèi)廣泛傳播和暴發(fā)流行。

目前鮑曼不動桿菌已產(chǎn)生多藥耐藥性，甚至出現(xiàn)了全耐藥（PDR）菌株，臨床醫(yī)生面臨無藥可用的尷尬局面[16]。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，包括產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶、外排泵系統(tǒng)、產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶、外膜通透性缺陷、改變藥物作用靶點、與質(zhì)粒結(jié)合獲取新的耐藥基因等[17]。本資料顯示，近3年我院血培養(yǎng)中分離的鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物高度耐藥，耐藥率由低到高排序為：多粘菌素B（1.26%）、替加環(huán)素（9.64%）、米諾環(huán)素（18.29%)，而美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為87.76%、88.78%，這一結(jié)果顯著高于2018年中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)[8]，本研究中，XDR-AB共87株，預后不良組有52株，好轉(zhuǎn)組35株，耐藥形勢極其嚴峻，但在預后分析中，XDR耐藥菌并不是預后不良的相關(guān)因素，推測可能與現(xiàn)階段的鮑曼不動桿菌毒力變化有關(guān)，應進一步進行基礎(chǔ)實驗研究了解血流感染株的毒力狀況。

本研究將預后不良組與好轉(zhuǎn)組進行比較，多因素分析示入院時APACHEⅡ評分、合并mods、報陽前抗生素方案使用不當是鮑曼不動桿菌血流感染預后不良的獨立危險因素，既往已有多項研究表明[18-20]，入院時APACHEⅡ評分分值越高，說明病情越重，預后越差。合并mods的患者，器官防御功能受損，免疫系統(tǒng)失調(diào)，可進一步加重或誘發(fā)新的感染，且累及的臟器越多，預后越差，早期有效的抗感染治療是關(guān)鍵，及早處理最先發(fā)生的器官衰竭，阻斷其連鎖反應，加強免疫調(diào)節(jié)，防止腸道細菌移位，有助于改善預后[21]。報陽前抗生素方案使用不當，可破壞機體正常菌群的平衡，且廣譜抗菌藥物的大量使用，可造成耐藥菌的產(chǎn)生，給后期抗生素的選擇帶來壓力。

綜上所述，鮑曼不動桿菌耐藥形勢日趨嚴重，血流感染患者病情兇險，預后差。入院時APACHEⅡ評分、合并mods、報陽前抗生素方案使用不當是鮑曼不動桿菌血流感染預后不良的獨立危險因素。針對這些危險因素，臨床上應早期評估，加強臟器功能支持治療，降低患者MODS發(fā)生率，盡快完善藥敏試驗，規(guī)范合理使用抗生素，有助于改善預后。本研究樣本量較小，且為回顧性研究，所有資料均來自于電子病例系統(tǒng)，存在選擇偏倚、信息偏倚及混雜偏倚。下一步研究將擴大樣本量，采用病例對照研究，對血流感染株的毒力因子進行檢測，為臨床預后評估提供更多參考依據(jù)。