超聲引導下微波消融與傳統手術治療直徑≥4cm甲狀腺良性結節的效果比較

吳華俊，樊津瑞

（珠海市人民醫院 普外二科, 廣東 珠海 519000）

0 引言

甲狀腺結節在人群中越來越高發，絕大多數結節為不需要特殊處理的良性甲狀腺結節，但隨著疾病的進展，甲狀腺結節可逐漸增大，壓迫周圍食管、氣管、神經等器官而造成嚴重的并發癥，同時美觀問題也給患者本身帶來巨大的心理壓力[1]。目前對巨大甲狀結節治療的手術方式包括傳統開放手術及腔鏡下甲狀腺手術，但是，無論哪種術式都有其弊端，如傳統開放手術可能存在神經損傷、手術瘢痕不美觀及術后容易出現甲狀腺功能低下等不良并發癥，而腔鏡甲狀腺手術改變了傳統手術入路，盡管可做到美觀問題改善，但損傷仍存爭議[2]。自2012年起，我國逐漸開始臨床應用超聲引導下微波消融術，目前2015年版甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療浙江省專家共識[3]是我國公認的甲狀腺結節微波消融治療標準。但關于微波消融治療甲狀腺結節的適應證、禁忌證、治療規范仍需進一步確認。本課題組既往研究已經表明微波消融術應用于甲狀腺良性結節（平均直徑約2.5cm）治療具有效果好、恢復快且損傷上等特點[4]。但病灶直徑與損傷大小關系仍不十分明朗，所以本研究旨在比較傳統開放手術與微波消融術治療直徑較大（≥4cm）的甲狀腺良性結節的損傷大小比較，及探索微波消融術與傳統開放手術對患者術后甲狀腺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2021年4月我科收治的甲狀腺結節患者40例，所有病例術前均常規接受甲狀腺結節穿刺活檢術并確定無異常上皮增生，其中男性21例，女性19例，年齡為20-72歲，結節直徑4.0-6.2cm。根據患者選擇手術方式的意愿分微波消融組和傳統開放手術組，每組20例。本研究中的納排標準參考2015年浙江省專家共識所采用的納排標準：（1）術前超聲提示良性可能性大，且行甲狀腺結節細針穿刺活檢術未見異常上皮增生；（2）甲狀腺功能正常且術前彩超提示甲狀腺結節直徑≥4cm;（3）患者因心理負擔拒絕行繼續觀察而要求行微波消融治療（4）患者存在明顯的頸部壓迫感、異物感或嚴重影響美觀而要求治療。排除標準：（1） 巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節位于后方；（2）病灶對側聲帶功能不正常；（3）嚴重凝血功能障礙；（4） 嚴重心肺疾病；（5）有放療或化療史。本研究采用相同納排標準目的在于在相同條件下，得出微波消融組及傳統開放組在手術創傷性的比較上更加可信。兩組患者年齡、性別比例、結節大小方面的差異均無統計學意義（P>0.05），如表1所示。

表1 兩組之間的一般資料比較

1.2 手術方式

超聲引導下微波消融術：手術由本科室具有微波消融資格的一名經驗豐富的醫生完成，使用手術設備采用MTI-5D型微波消融儀（南京長城醫療設備有限公司，批文號：YZB國7534-2013），MTI-5DT型水冷微波消融針（選用Z16.100一次性消融針，輻射尖端長度為3mm，針桿長度為10cm）配備水冷循環系統及急救系統。所有患者患者取頭頸過仰臥位。常規進行消毒、鋪巾，在超聲引導下用2%利多卡因將皮膚至甲狀腺外包膜的穿刺通路進行麻醉，以預防患者因溫度升高而可能出現的頸部不適。穿刺過程中，采用“液體隔離帶法”，即常規(尤其在腫物毗鄰頸動脈、喉返神經、氣管、食管等結構時)在超聲引導下用0.9%氯化鈉注射液或滅菌注射用水30~40mL(或加入0.5mg腎上腺素)在甲狀腺外包膜與頸動脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙、甲狀腺及甲狀腺后包膜與喉返神經穿行區域分離，形成約5mm的液體隔離帶，以保護鄰近神經及組織免受損傷。將超聲檢查下甲狀腺橫切面劃分為四個象限，以此決定穿刺路徑的選擇。位于外下象限的結節采用頸中線向外側穿刺，位于內下象限由頸外側向內側穿刺，位于外上和內上的結節兩種穿刺路徑皆可選用。消融過程中觀察消融針的穿刺路徑，注意避開血管、氣管、神經等重要結構，預防穿刺過程中的損傷。

傳統開放手術:選擇全麻方式，患者取頭頸過仰位在胸骨切跡上緣2cm處沿皮紋取長4~6cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下和頸闊肌。將頸闊肌向上游離至喉結，向下至胸鎖關節。從前正中線處切開舌骨下肌群，暴露出甲狀腺。

切除范圍：根據術中冰凍病理結果，若為單側良性結節，行單側甲狀腺全切術（加峽部）；若為雙側良性，則行雙側甲狀腺全切術（或次全切除術）；若為惡性，則選擇淋巴結清掃并排除該病例。

1.3 觀察指標

分別記錄兩種手術方法的術前、術后12h在患者空腹、安靜狀態下用無菌干燥試管抽取肘靜血5mL，采用酶聯免疫吸附試驗復查白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和C反應蛋白(CRP)的水平，并記錄兩種手術方法的術前術后甲狀腺功能水平。

1.4 統計學方法

采用t檢驗或卡方檢驗。

2 結果

兩組患者手術前血清 CRP、IL-6、TNF-α 水平、FT3、FT4、TSH水平差異無統計學意義（P>0.05），如表2所示。分別比較兩組術前及術后后 IL-6、CRP、TNF-α、FT3、FT4、TSH水平，其中傳統手術組術后IL-6、CRP、TNF-α、TSH表達水平均升高，FT3、FT4表達水平較術前降低（P<0.05），如表3所示。微波消融組術后CRP、FT3、TNF-α表達較術后升高 (P<0.05)，FT4、TSH、IL-6表達水平無統計學意義（P>0.05），如表4所示。另外，術后傳統開放組的CRP、IL-6、TNF-α、FT3、FT4表達水平均較消融組升高（P<0.05），術后傳統開放組的TSH表達水平均較消融組降低（P<0.05），如表5所示。

表2 兩組術前指標表達比較

表3 微波消融組術前與術后指標表達比較

表4 傳統開放組術前與術后指標表達比較

表5 兩組術后指標表達比較

3 討論

本研究旨在比較超聲引導下微波消融術與傳統開放手術治療直徑≥4cm良性甲狀腺結節的手術損傷程度及兩者對患者甲狀腺功能水平的影響；患者血清CRP、IL-6、TNF-α 的表達水平一定程度上反應手術損傷程度。本研究結果微波消融術后患者的CRP、IL-6、TNF-α 的表達水平均明顯低于傳統開放組，表示微波消融術治療甲狀腺良性結節損傷程度更小。本研究結果中，微波消融術后甲狀腺激素水平表達存在升高現象，可能與術中刺激甲狀腺濾泡釋放甲狀腺激素有關，表明了微波消融術后監測患者甲狀腺功能的重要性，避免因短暫的甲狀腺激素升高導致不必要的并發癥。另外，與微波消融術相比，接受開放手術患者甲狀腺功能存在甲狀腺功能低下，微波消融術可大大避免術后長期甲狀腺激素補充治療。綜上所述，微波消融術較傳統開放手術治療甲狀腺良性結節具有損傷更小、避免長期甲狀腺激素補充治療的優勢。