經橈動脈和股動脈途徑穿刺全腦血管造影120例臨床分析

韓新文，孫建波

（山東省壽光市人民醫院,山東 壽光 262700）

0 引言

作為診斷腦血管病的重要檢查手段,選擇性全腦血管造影可以將腦血管形態學資料詳細的呈現出來,依此作為血管內介入治療的重要依據。通常會選用經股動脈 Seldinger技術實施穿刺,然后實施全腦血管造影。經股動脈穿刺造影術具有穿刺造影成功率高等優點，使腦血管造影術在技術上邁進了一大步。其主要缺點是術后需要限制體位和活動，且穿刺過程中可能損傷股靜脈和股神經，造成下肢活動障礙、股動靜脈瘺等并發癥。1989 年首次報道經橈動脈入路行冠狀動脈造影術后，發現經橈動脈途徑可用于多種造影及神經介入治療，主要因為該方法的血管并發癥少、出血少，可改善患者的舒適度和術后不用臥床制動較早活動等,所以在臨床上日益得到重視[1]。

本文選擇我院收治的沒有手術禁忌證以及Allen試陽性的患者120例作為研究對象,對該途徑穿刺的臨床應用進行分析和探討,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院收治的沒有手術禁忌證以及Allen試驗陽性的患者共60例作為觀察組,另外選擇同時期實施股動脈途徑穿刺的患者共60例作為對照組,觀察組患者當中有16例女性,44例男性,年齡在26-72歲之間,平均年齡為48.6歲,其中有17例為出血性腦血管病，43例為缺血性腦血管病；在對照組當中有15例女性,45例男性,年齡在24-70歲之間,平均年齡為47.7歲,有19例為出血性腦血管病，41例為缺血性腦血管病。在年齡、性別、臨床表現等方面兩組患者差異無統計學意義,具有可比性（P>0.05）。

1.2 操作方法

橈動脈在前臂位于深筋膜下方，與2支伴行靜脈以及橈神經淺支組成橈側血管神經束，該束在上方通行于肱橈肌和旋前圓肌之間，在下2/3位于肱橈肌和橈側腕屈肌之間，神經鞘位于動脈的外側。但在前臂中1/3與下1/3交界處以下神經更偏向外側，通行于肱橈肌的深面，穿深筋膜走向手背。在此處穿刺橈動脈一般不會損傷橈神經。橈動脈在前臂的體表投影是：當上臂外展90°，掌心向上時從肘前橫紋中點遠側2cm處，至橈骨莖突尖端的連線為橈動脈的體表投影。在腕部，橈動脈位于肱橈肌與橈側腕屈肌腱之間，通過腕橫韌帶淺層。橈動脈平橈骨莖突發出掌淺支向下入手掌，本干繞過橈骨莖突遠側達腕后區。橈動脈在腕掌部通過分支與尺動脈形成掌淺弓與掌深弓，具有良好的側支循環。在橈動脈狹窄或閉塞時，可以通過尺動脈的血流保證手的血液供應。

在血管造影之前,對全部患者進行Allen試驗檢查,試驗陽性者才能夠實施橈動脈穿刺。目前應用改良Allen試驗，方法是同時按壓橈動脈和尺動脈阻斷手部血流致手部缺血，顏色變蒼白或紫紺，松開尺動脈后15s內手部顏色恢復正常為 Allen試驗陽性（或正常），可以安全的進行橈動脈穿刺造影，反之為陰性。

觀察組采用經橈動脈途徑穿刺的方法實施全腦血管造影，對照組采用經股動脈途徑穿刺的方法實施全腦血管造影。在經橈動脈途徑穿刺之前,讓患者保持平臥的姿勢,伸直右上肢并且略微外展,對患者右手到腋窩的部位采用碘伏進行消毒,將患者的上肢用無菌洞巾蓋住將穿刺點充分的暴露出來。選擇橈骨莖突上動脈搏動最明顯處作為穿刺點,局部麻醉采用0.5mL的1%利多卡因,采用Seldinger技術將5F動脈鞘置入橈動脈內,可應用硝酸甘油、肝素/維拉帕米等預防血管痙攣，隨后在超滑導絲的引導下,采用SimonⅢ造影導管實施主動脈弓及全腦血管造影[2]。

在完成手術之后,利用魚精蛋白針對肝素進行中和,將動脈鞘小心拔除,實施10min的局部壓迫之后,將一小塊紗布墊在穿刺點上采用彈力繃帶實施加壓包扎,在6h之后將繃帶拆除,在將繃帶拆除之前要對患者的右手的血液循環情況進行觀察,一旦患者具有麻木較重的感覺或手指出現暗紅，就要將繃帶進行適當的放松[3]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，療效用χ2檢驗，組內治療前后比較用配對樣本t檢驗,組間比較用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在觀察組患者當中順利完成手術的共計有57例患者,達到了95.0%的成功率,另外3例患者在進行橈動脈穿刺的過程中由于動脈痙攣而失敗,之后改用同側肱動脈穿刺的方法將手術順利完成。在手術過程中并沒有出現橈動脈搏動消失、手部缺血以及其他并發癥。對照組患者當中有48例患者成功完成手術,達到了80.0%的成功率，有5例患者由于腹主動脈扭曲造成造影失敗,另外有7例患者由于髂動脈嚴重扭曲造成造影失敗。兩組患者成功率比較,差異具有統計學意義（P<0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者造影結果比較(n,%)

穿刺部位并發癥 ：所有患者術后隨訪 1個月，發生橈動脈痙攣占 1.67%（2/120），經推注硝酸甘油或（和）維拉帕米后緩解；術后發生假性動脈瘤0.08%（1/120），經重新加壓包扎后治愈； 術 側 手 腫脹為 3.33%（4/120），與術后手部過度制動有關；未發生嚴重出血、動靜脈瘺及皮膚破潰感染。總并發癥發生率為 5.83%（7/120）。

3 討論

經橈動脈行冠狀動脈造影是心內科的普遍做法，隨著特殊導管、導絲等的進一步改進以及技術上的逐漸熟練，現在橈動脈途徑也開始越來越多地運用于神經介入領域當中。由于人的手掌具有雙重供血的特點,利用掌淺弓和掌深弓連接,并且沒有重要的血管和神經存在于橈動脈的附近,在止血的時候非常可靠、快捷、簡單。由于橈動脈淺表位置以及良好的側支循環,經橈動脈穿刺的并發癥發生率往往比較低[4]。與此同時,患者在手術之后不需要臥床制動可以進行正常下地活動,這樣患者的舒適度明顯增加。特別是患者如果具有神志不清、腰腿痛或者嚴重心力衰竭等情況,在手術之后不限制體位更是非常關鍵。對于青年女性患者而言,這樣可以防止患者的隱私暴露出來,青年女性患者也比較容易接受。腦血管造影之后護士的護理工作顯得也更為簡便。大量的臨床實踐已經證明了上述的觀點

經橈動脈穿刺行全腦血管造影也存在缺點。首先，橈動脈較細、血壓偏低時、局麻時麻藥用量較多時，橈動脈觸摸不清，穿刺及置入導管、導絲可能失敗。鑒于此，有人應用擴張血管藥物，但自發性蛛網膜下腔出血的患者不宜在動脈內使用血管擴張藥物。其次，橈動脈及肱動脈遠端受機械刺激時可能出現血管痙攣，送導管時血管延長扭曲嚴重和狹窄閉塞時使造影受阻失敗。此途徑不同于經股動脈穿刺時的血管走向，尤其是患者動脈硬化嚴重時選擇血管同股動脈穿刺造影一樣困難。在血管選擇上，右側血管選擇相對容易，而對側血管在選擇上比較困難。這就需要選用適當類型及適宜型號的導管。

我國一些學者在測量正常成人橈動脈舒張期內徑的時候利用彩色多普勒超聲來進行,測量結果表明,女性與男性患者的平均舒張期橈動脈內徑與其體表面積、體重以及身高呈現出正相關的關系,所以我們認為大部分患者都適合采用經橈動脈途徑[5]。

綜上所述,在實施腦血管介入診療操作的過程中采用經橈動脈途徑具有患者舒適、較少的并發癥、較高的成功率以及安全可靠等特點,對合適患者可優先采用。經橈動脈穿刺與經股動脈穿刺造影在操作手法及導管使用上不盡相同，相信隨著對橈動脈穿刺行腦血管造影技術的熟練，此法可成為一種行之有效的常規腦血管造影方法。