35例雙側胸腔積液臨床分析

朱衛鋒

(上海市浦東新區老年醫院全科，上海 201314)

0 引言

胸腔積液是指胸腔內的液體積聚，分為漏出液和滲出液[1]。該病在呼吸科較為常見，通常認為結核、腫瘤、炎癥等病因可導致，一般為單側[2-3]。但雙側胸腔積液在臨床也不少見，其病因較復雜，可涉及到其他多個學科，是一個綜合性疾病。本研究回顧自2016年1月至2020年12月我院收治的35例雙胸腔積液患者病史資料，分析雙胸腔積液的病因，探討不同病因胸腔積液的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集我院2016年1月至2020年12月收治的雙胸腔積液病例共35例，其中男19例，女16例，年齡56-89歲，平均年齡76.7歲。其中有冠心病26例，高血壓病21例，糖尿病17例，心律失常32例，同時合并以上兩種疾病16例，合并3種疾病的13例。肝硬化2例，系統性紅斑狼瘡1例。

1.2 臨床表現

35例患者均有不同程度的胸悶、氣促，咳嗽，活動后明顯，夜間不能平臥9例，雙下肢浮腫13例，尿量減少11例。

1.3 胸部影像學

35例患者均行胸部X線攝片、胸腔彩超提示雙側胸腔積液，其中大量積液24例，中等量積液的9例，少量積液2例，右側多于左側的29例，X線攝片顯示心臟增大的20例，上腔靜脈增寬的8例，肺淤血及間質性改變的14例。

1.4 心電圖檢查

35例患者均行心電圖檢查，結果32例患者存在心律失常，其中心房顫動18例，竇性心動過速6例，竇性心動過緩2例，存在房早和(或)室早15例，ST-T改變18例。

1.5 血液生化常規檢查

35例患者均查血肝腎功能、心臟標志物。其中存在慢性肝功能損害9例，腎功能輕度損害的7例，尿毒癥2例，低蛋白血癥2例，NT-BNP升高26例，其中大于6000pg/mL 11例。

2 結果

2.1 診斷與轉歸

所有患者都未予胸穿抽液，根據患者病史、癥狀和體征、影像學及化驗室檢查，診斷慢性心力衰竭28例(80%，28/35)，經原發心臟病治療、利尿、糾正心衰，改善心功能治療，結果好轉27例，1例因病情重死亡。2例為肝硬化低蛋白血癥(5.7%，2/35)。2例診斷腎功能衰竭、尿毒癥(5.7%，2/35)，予轉院。2例患者通過肺CT檢查診斷肺癌伴肺內轉移，縱隔淋巴結腫大(5.7%，2/35)。1例患者結合病史、肺CT檢查，診斷系統性紅斑狼瘡(2.85%，1/35)。

2.2 各種胸腔積液的臨床特點

以心源性為主，肝源性，腎源性為輔，詳細情況見表1。

表1 各種胸腔積液的臨床特點

3 討論

以上研究結果顯示，引起雙側胸腔積液的主要病因是慢性心力衰竭。慢性心功能不全時，體循環和(或)肺循環的靜水壓增高，使濾至胸膜腔的液量增加，導致雙側胸腔積液，治療前多為漏出性，治療過程中為滲出性或中性，考慮可能與利尿劑的使用導致蛋白濃縮相關。另外患者可同時存在其他部位液體潴留、臟器淤血。心源性胸腔積液患者大都以往有心臟病史，或有高血壓、糖尿病等心臟病危險因素，存在慢性心力衰竭的癥狀，體檢可發現房顫或其他心律失常，心臟雜音，肺底濕啰音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，血NT-BNP明顯升高。少數患者可能以往無心臟病史，但患者存在胸悶、呼吸困難，平臥后夜間臥位時加劇等臨床癥狀，胸腔積液與心臟擴大并存。臨床研究發現[4]，心源性胸腔積液患者的誤診率可達22.2%，究其原因為對慢性心力衰竭患者早期癥狀分析不足，臨床癥狀認識的缺乏、不重視胸腔積液檢查或過分依賴檢查結果等因素造成了心源性胸腔積液的誤診，在臨床診斷中應予以重視。在臨床治療過程中，心源性胸腔積液主要是利尿減輕心臟負荷、糾正心力衰竭，改善心功能治療，不主張胸穿抽液，心衰糾正，胸腔積液也自然吸收減少。

肝源性胸腔積液患者往往有較長的肝硬化病史，存在明顯低蛋白血癥，其形成胸腔積液的原因是患者血漿膠體滲透壓下降，患者可同時存在腹水及肝功能失代償癥狀。但也有部分患者未出現肝硬化和低蛋白血癥的病毒性肝炎也可引起胸腔積液，病毒性肝炎患者治愈或好轉后，胸腔積液也可好轉或吸收[5]。肝源性胸腔積液予利尿或胸穿抽液治療無效，一般通過補充人血白蛋白治療促進胸腔積液回收。但肝源性胸腔積液的發生表現隱匿，而易被忽視，因此應及時完善相關檢查，及早診療，提高患者的生活質量。腎源性胸腔積液多見于尿毒癥患者。正常情況下，在胸膜腔內可有5-15mL液體，胸膜腔內的液體在胸膜毛細血管循環、淋巴管回流的作用下保持動態平衡[6]。在尿毒癥期，人體內有害化學物質刺激胸膜，導致胸膜毛細血管通透性增加，導致液體生成過多或回流減少時，便可出現胸腔積液。慢性腎病患者低蛋白血癥是生成胸腔積液的主要原因。要想有效治療腎源性胸腔積液，必須要增加透析次數，增加超濾次數，結合胸穿抽液等綜合治療。癌性胸腔積液是腫瘤細胞破壞胸膜，導致胸膜毛細血管通透性增加，胸腔積液生成較快，一般為大量。風濕疾病引起的胸腔積液是自身免疫導致胸膜損傷，一般少到中等量[7]。胸部CT可發現肺實質及縱隔病變，能更好地協助胸腔積液的病因診斷。王蕊[8]對惡性胸腔積液的機制進行分析，即腫瘤浸潤胸膜后，會增加局部血管生成和血管滲透性，導致胸腔積液的生成。趙龍等[9]又對2017年1月至2019年1月沈陽醫學院附屬中心醫院收治的60例晚期肺癌伴惡性胸腔積液患者的臨床特征進行分析，因胸悶、氣短而就診26例，因胸痛而就診16例，因干咳而就診14例，其他4例，均為滲出液，在胸液中發現癌胚抗原增高者48例，且呈現進行性動態增高；另外作者還對肺癌伴惡性胸腔積液的危險因素進行分析發現，合并糖尿病、有呼吸系統慢性疾病、心理應激強烈是晚期肺癌伴惡性胸腔積液患者的獨立危險因素。因此，應對存在基礎性疾病的癌癥患者應予以重視。

雙側胸腔積液的病因錯綜復雜，治療方法也不同，了解患者存在的基礎疾病及臨床特點可為胸腔積液的病因診斷提供依據。遇到雙側胸腔積液患者，不主張第一時間胸穿抽液，只有患者出現明顯臨床癥狀(如呼吸困難)或診斷難以明確時，才考慮胸腔穿刺引流[10]。找到了雙側胸腔積液的病因線索，治療也就有了方向。當然，雙側胸腔積液大多數是慢性疾病導致[11-13]，治療是一個長期的、需要維持的過程[14-15]。