早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的效果觀察

彭先華，鐘如智，賴德珠

（東莞康華醫院，廣東 東莞 523080）

0 引言

腦動脈瘤破裂出血是一種神經外科常見的急危重癥，在病情急性期如果治療不及時或方法不當，可增加患者的二次出血幾率，以致提高致殘、致死發生的概率[1]。研究顯示[2]，隨著顯微外科的發展，施行顯微手術夾閉瘤頸治療，可有效預防腦動脈瘤出血患者再次動脈瘤破裂，是治療腦動脈瘤的經典術式，也可有效預防術后腦血管痙攣的發生，但對于手術時機的選擇仍存在很多爭議，是神經外科學界爭論的焦點，因此有必要探索更好的手術治療方案[3]。為了探究早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的效果，本文選取94例在我院應用顯微手術的腦動脈瘤破裂出血患者，分析各組患者在不同手術時機治療后的預后及并發癥的發生率，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月期間于我院應用顯微手術治療的腦動脈瘤破裂出血患者，根據手術時機的不同，分為2組：腦動脈瘤破裂出血72h后進行手術的患者納為對照組，共47例；腦動脈瘤破裂出血72h內實施早期手術的患者納為觀察組，共47例。兩組患者中，男52例，女42例，年齡32~76歲，平均（56.20±7.45）歲。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

腦動脈瘤破裂出血72h后進行手術的患者納為對照組，具體操作與觀察組相同。

1.2.2 觀察組

腦動脈瘤破裂出血72h內實施早期手術的患者納為觀察組。所有患者均接受顯微鏡手術夾閉瘤頸治療，手術方法如下。

（1）給予患者氣管插管全身麻醉，術中可適量將患者的收縮壓控制在80~90mHg。本研究所有患者均采用翼點入路，為動脈瘤所在側，以便達到良好的暴露瘤頸和瘤體機會。額顳部弧形手術切口，手術切口起點為對耳屏前方1cm處，弧形向前，終點為發際線與失狀縫交點附近，切開頭皮后，上頭皮夾，剝離并分離骨膜，鉆孔位置為額角處，用銑刀將顱骨銑開，取下骨瓣，用咬骨鉗咬除蝶骨嵴，顯露好腦底動脈環，以便于充分暴露手術視野。腦膜固定后“H”形或弧形切開硬腦膜。

（2）顯微鏡下打開側裂池以使腦脊液較為緩慢的流出，腦脊液流出大約為30~40mL，以降低顱內壓。進一步解剖側裂，分離額葉和顳葉，根據不同病例在頸內動脈或大腦中動脈或前交通動脈處尋找瘤體，將動脈瘤瘤頸進行分離，用臨時阻斷夾臨時阻斷載瘤動脈，盡量避免觸及動脈瘤頂，選取大小合適的瘤夾對瘤頸進行夾畢，確保瘤頸完全夾閉。如果臨時阻斷夾松開后，若無出血則說明夾畢成功，可繼續手術。注意的是，術中應該盡量清除手術所能做到的積血處理，以避免血液分解，來造成腦血管痙攣或者阻塞。另外，需對載瘤動脈實施全面檢查，必要時行術中熒光造影檢查，保證載瘤動脈通暢。

（3）復位并固定骨瓣，腦組織腫脹者除外，頭皮下留置引流管，縫合手術切口。術后根據患者的具體情況實施鎮痛、抗腦血管痙攣、預防感染等治療，可行超聲檢查患者有無血管痙攣出現，并實時監測患者的生命體征變化。

1.3 觀察指標

（1）以GOS（格拉斯哥預后評分）評分為準，評估兩組患者術后預后良好率情況，其中預后良好為：Ⅳ級（生活基本可以自理）和Ⅴ級（生活完全可以自理），預后不良為：Ⅰ級（死亡）、Ⅱ級（植物生存）、Ⅲ級（生活無法自理）。（2）評估兩組術后并發癥情況，包括腦動脈瘤再破裂、腦血管痙攣、腦積水、感染等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 對比兩組患者的GOS預后良好率

由兩組的GOS評分得出，觀察組的預后良好率高于觀察組（P<0.05），見表1。

表1 對比兩組患者的GOS預后良好率[n(%)]

2.2 對比兩組患者的術后并發癥

在術后并發癥的統計中得出，觀察組的總發生率低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 對比兩組患者的術后并發癥[n(%)]

3 討論

腦動脈瘤破裂出血多由于大腦動脈管壁增生或退行性病變引發，引發動脈瘤破裂出血，危及患者生命安全。目前，臨床上對顯微鏡手術夾閉瘤頸的手術時機選取存在較大爭議。傳統觀點認為[4]，如腦動脈瘤破裂后，如果立即給予患者手術治療會加重腦組織的損傷，從而導致神經系統功能的修復困難和重建障礙等，不利于患者提高預后效果，并且容易增加患者的死亡率；也研究表明[5]，臨床中動脈瘤出血后2周內患者病情穩定后再進行手術，術后并不能降低患者的損害及病死率，并且還喪失了治療機會。而進行早期顯微手術治療，可預防患者二次出血，并且近年來較多研究證明顯微外科技術具有安全、微創等顯著特點，降低繼發性損傷的發生，從而所致死亡的幾率也逐漸降低[6]。

本研究結果中，由兩組的GOS評分可以看出，觀察組的預后良好率高于觀察組；在術后并發癥的統計中得出，觀察組的總發生率低于對照組，體現出早期顯微手術對改善腦動脈瘤破裂出血患者的總體預后以及降低并發癥方面，其效果較為理想。主要原因在于（1）顯微手術腦動脈瘤夾閉可有效預防再次出血，降低了因再次出血導致的進一步損傷，并且在手中，有效清除了積血，降低了發生遲發性腦血管痙攣的風險，是一種有效的手術治療方案[7]。在趙曉生[8]研究中，提示不同實時機對腦動脈瘤破裂出血患者進行治療，其手術效果也不同，并且在該研究中也證明了出血后72h內進行顯微手術，術后的GOS評分等級優于在出血后72h后的顯微手術效果，這于本研究結果一致，該研究分析出其原因在于越早進行顯微手術進行夾閉瘤頸治療，從而盡快將患者多余的脊液吸出，從而有效降低患者的腦部壓力，同時在較短的出血時間內，有效預防患者的腦部組織發生損傷，從而大大改善患者的術后恢復效果。

（2）早期顯微鏡手術，通過正常釋放腦脊液，降低因血液分解產物增加出現遲發性腦血管痙攣的概率，從動脈瘤的翼點入路，便于對病灶位置的充分暴露，從而方便手術操作，微創且術后恢復快[9]。

（3）早期顯微手術是在患者腦動脈瘤破裂出血后早期進行手術，與發病72h后進行顯微手術相比，避免錯過治療時機，因為患者病發后極可能再次引發腦動脈瘤破裂出血，再次出血的高峰期是在首次出血后4~9d，患者發生腦血管痙攣的可能性較高，因此盡早開展顯微手術可有效減少腦動脈瘤再次破裂的概率，可更好地暴露腦底動脈環，容易暴露瘤體和瘤頸，此時患者病情會有一定好轉，可有效改善腦動脈瘤破裂出血患者各項術后并發癥[10]。

綜上所述，在臨床中為腦動脈瘤破裂出血選擇顯微手術治療時間時，選擇早期顯微手術，有利于降低術后總體并發癥發生率，改善患者的總體預后。