醫療糾紛隱患病例閉環管理實踐與分析

王亞冰

（首都醫科大學附屬北京兒童醫院醫務處，北京 100045）

0 引言

近年來，醫患糾紛形勢嚴峻，嚴重影響醫療秩序，甚至產生極其惡劣的社會影響。在醫患糾紛中，兒科糾紛的比例占了相當部分[1]。兒科醫院必須重視醫患糾紛的防范工作，有效地防范醫療糾紛的發生是解決醫療糾紛的關鍵[2]。兒科臨床工作相對于成人有一定的特殊性，兒科疾病復雜、操作難度高、治療難度大[3]，同時存在兒童對于每個家庭的重要性等社會性因素，給兒科臨床管理帶來更多的隱蔽性風險，醫療隱患的防患難度更大。為此本研究從實際工作出發，總結糾紛隱患病例管理經驗，并對該院2019年度糾紛隱患病例進行分析，就如何進一步加強醫院管理，緩解醫患矛盾，防范醫患糾紛進行闡述和討論。

1 糾紛隱患病例上報-干預-隨訪的閉環管理模式

1.1 關于糾紛隱患病例的基本判定標準

根據實際管理經驗及相關文獻，本研究給出糾紛隱患病例基本判定標準：①治療過程中患兒家屬曾經表示對治療方案、治療效果存不滿或爭議，或對治療效果及預后期望過高。②家長曾與醫護人員發生過言語上的沖突。③與患者溝通明顯困難。④家長不配合治療，拒絕簽署各類病情告知類文件。⑤其他臨床醫生認為可能發生糾紛、需醫療管理科室干預的情形。當某病例出現上述任何一種或多種特征時，即可基本判定該病例為糾紛隱患病例。

1.2 制度及流程

為早期識別醫療風險，減少醫療爭議或糾紛發生，加強醫療行為事中監管，該院實行各類重點患者上報備案制度，以及時協調各相關科室，共同加強各類重點患者的管理，醫院在《重點病例管理制度》中明確了臨床科室和醫療管理部分的職責和工作要求。

糾紛隱患病例上報管理流程：臨床科室各級醫生在醫療工作中，如發現某病例符合糾紛隱患病例的判定標準，應及時進行風險識別，并上報上級醫師。科室內部組織糾紛隱患討論，進行責任分析，給出處理意見。根據處理意見進行隱患的初步干預。同時將隱患基本情況、責任分析、處理意見等匯總為書面形式（糾紛隱患備案表），經糾紛聯系人、專業負責人、科室主任簽字后上報至醫療管理部門。醫療管理部門接到備案后及時登記，同時啟動糾紛隱患備案聯動機制，判斷是否需客服部給予指導、保衛處給予協助或啟動醫療管理部門、科室、患方等的多方談話等。相關部門定期對糾紛隱患備案病例基本情況、處理措施落實情況及下一步處理意見進行討論，并對糾紛隱患病例進行持續隨訪，直至隱患解除。

1.3 基本情況

基于糾紛隱患病例“上報備案-干預-隨訪”的閉環管理模式，該醫院2019年共計接到臨床科室上報糾紛隱患類病例共計98例，均為住院患兒，患兒平均住院費用11.96萬，平均住院日33.0天。涉及臨床科室24個。患兒年齡構成、地區分布、病情分級、醫療費用支付方式等信息構成詳見糾紛隱患病例基本情況(表1)。

表1 糾紛隱患病例基本情況(n,%)

1.4 糾紛隱患原因分析

1）從醫方角度來看，不乏存在醫務處人員醫療技術水平不高、專業素質欠缺、未嚴格遵守醫療規章制度、法律意識淡薄、工作態度不端正、缺少同情心、缺乏溝通技巧等問題，這些醫療問題均可直接導致糾紛隱患的發生。另外兒科醫院的醫務人員承受壓力較成人醫院大，因為兒科醫生不僅要面臨各種危重、難以配合的患兒，同時也要面對焦慮緊張的家長等員[4]。

2）從患方角度來看，該醫院來自全國各地非北京地區常駐的患兒較多，疑難危重癥患者較多，低幼患兒較多，至該院就診時低于1歲的患兒約占44.9%，此類患兒多已輾轉就診過多家醫院，就診期望較高。在較高的醫療效果期望下，醫患溝通更難開展，加之患兒家長素質參差不齊，面對患兒疾病十分焦慮，對病情的理解不夠客觀，容易產生不理解、甚至不接受病情及治療效果的情況,從而產生糾紛隱患。

3）從社會因素來看，根據上述數據2019年糾紛隱患備案患兒平均住院費用為11.96萬元，平均住院日為33.0天,其中自費患兒占比為83.7%，長期多次住院及高額的住院費用給患兒家庭帶來巨大的精神壓力和經濟負擔，甚至有些家庭完全無力承受，由此家長對醫院及醫務人員會產生不滿情緒。另外某些不良媒體單純對醫患矛盾的大肆渲染和不良導向也給醫患矛盾帶來嚴重的負面影響。

2 討論與建議

本研究發現兒科醫院糾紛隱患類型多樣，產生原因復雜，醫療糾紛發生風險較高，從醫院、醫務人員、患方多角度出發，提出以下預防管理措施，盡可能減少醫療爭議或糾紛發生，提高兒科疾病的治療水平，保障兒童的健康成長[5]。

2.1 加強醫療質量管理，保證醫療安全

醫療質量問題將直接引發醫療糾紛[6]，對醫療質量的管理應落實在醫療工作的各個環節。醫務人員應當認真學習并嚴格落實十八項核心制度。例如，嚴格執行首診醫師負責制及三級查房制度，在日常查房中應對糾紛隱患風險點進行常態化識別及監控。落實會診制度、危重患者搶救制度，避免因會診、搶救不及時而產生糾紛隱患等。

2.2 加強各方聯動

臨床科室及醫務處人員、各醫療管理部門按照糾紛隱患上報管理模式，協力做好風險識別、上報、處理、隨訪等一系列工作，實現糾紛隱患前饋控制及閉環管理。根據早發現，早處理，必隨訪的原則，將糾紛隱患解決于萌芽期，盡可能避免矛盾激化、進而產生醫療糾紛。

2.3 重視醫務人員法制教育，提高醫務人員法律意識

認真組織《醫療糾紛及預防處理條例》等各類法律、法規的學習。醫務人員既要尊重并有效保護患者知情同意權，同時也要注意加強自我保護。按相關規定及時完成病歷書寫、簽署各類知情同意文書等工作，在進行各類知情同意告知工作的同時，要注意維護醫護人員的合法權益。

2.4 加強醫患溝通，建立良好醫患關系

首先應加強醫院文化建設，堅持以患者為中心，要求醫務人員不斷提專業素質，規范自身行為、加強服務、以友好的態度面對患者[7]；同時，醫務人員在與患者溝通時，應加強患者風險意識教育，使患者認識到醫學的有限性，理性認識患兒的病情及轉歸，對各類風險做好準備；另外，應注意同患兒家長的溝通技巧，如減少醫療術語的使用，學會適當使用肢體語言，嘗試換位思考等。醫護人員的親切、耐心及真誠都能一定程度上能夠消除家長及患兒的陌生感、緊張感，給其信任感、安全感[8]。只有醫患雙方共同努力，才能將糾紛隱患化解在萌芽狀態。

2.5 重視非醫療隱患因素排查

加強對患兒墜床、精神狀態異常患兒自我傷害甚至自殺、傷害其他患兒等暴力情況的監管。醫務、保衛、客服等部門應加強對非醫療因素隱患排查，建立健全院區內安全防范措施，最大限度滿足患者醫療之外的合理要求，避免非醫療隱患因素引起醫患糾紛。