早期護理干預吞咽功能訓練對兒童吞咽功能障礙的效果觀察

黃秋瓊，高軍華，梅杏蘭，李虹蕾

(佛山市禪城區中心醫院兒科，廣東 佛山 528000)

0 引言

吞咽困難是指食物通過上消化道系統時產生的梗阻停滯感。研究顯示25%~35%的兒童發生過吞咽障礙[1]。兒童吞咽功能障礙常見于神經系統疾病、消化系統疾病及手術等[2]。在臨床中，吸入性肺炎、營養不良等是吞咽困難常見的并發癥，往往還會造成患兒生長發育不良，影響患兒身心健康等嚴重后果，給兒童及家庭造成極大的痛苦[3]。

目前針對兒童吞咽功能障礙需要多個有關科室進行協同治療，以兒科醫師為主，康復師、護理人員、父母及保育員參加[4]。治療方式有對癥治療、食管支架植入術、吞咽治療儀、球囊擴張治療、針灸治療等[2]。護理是診治過程中重要的一環，因此護理對于患兒的吞咽功能障礙治療同樣重要。研究顯示[5]，早期護理干預能改善患兒進食效果，增加患兒體重。本研究采用早期護理干預及吞咽功能訓練對比常規護理模式，以進一步探討和總結其療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

將佛山市禪城區中心醫院2018年1月至2019年12月收治的氣管插管術后新生兒、皮羅氏綜合征術后、腦癱伴有吞咽功能障礙患兒，以隨機數字表法的方式為干預組和對照組。干預組100例，對照組100例。兩組患兒基線資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究為單盲隨機對照試驗。每個研究對象由計算機生成的分配列表隨機分配。本研究符合醫學倫理學標準，并經佛山市禪城區中心醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）年齡在15天~5歲；2）臨床診斷符合《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2017）》[6]關于吞咽障礙的診斷標準，病情穩定；3）患兒家屬對本次研究知情同意且簽字。排除標準：1）患者染色體病和遺傳代謝疾病；2）咽喉部發育或因疾病導致的結構異常；3）合并其他不引起吞咽困難的腦部疾病；4）出生后阿氏評分<7分；5）嚴重感染；6）壞死性小腸結腸炎等。

1.3 方法

1.3.1 對照組

實施兒科常規護理措施，嚴密檢測患兒的生命體征，給予基礎疾病對癥治療及護理。除了鼓勵患兒經口進食外，對于吞咽功能障礙重度困難的患兒給予腸外營養及腸內營養，清理口鼻腔2~3次/日，避免造成吸入性肺炎和肺部感染等情況。

1.3.2 干預組實施早期護理干預模式，具體內容如下

心理護理：自患兒入院起，全程由責任護士進行入院環境、標本留取等相關住院流程和注意事項的宣教，協助進行身體狀況檢查，對患兒身體狀況和病情進

行全面了解和評估。對患兒家屬心理狀態進行評估，與患兒家屬建立和諧護患關系。

吞咽訓練：根據患兒吞咽狀況進行相應吞咽訓練，包括：①舌部訓練：兩指以紗布輔助，輕柔拉伸患兒舌部，并朝上、下、左、右、前、后運動[7]；②口腔刺激：在棉球上加上果汁輕輕刺激患兒舌尾部、口腔上壁、舌骨下部等組織、促進唾液分泌及味覺刺激口腔內神經；③誤吸訓練：根據患兒病情制定Mendelsohn吞咽法[8]，每周訓練6次，訓練12周，訓練前向家屬解釋吞咽訓練流程，告知其存在的風險，得到家屬同意及配合，緩解患兒家屬的緊張感。

進食體位：將患兒取半臥位，頭擺正處于床沿正中央位置，小嬰兒斜抱，與地面成35°-45°角。

攝食選擇：年齡<12月患兒使用專用奶瓶、滴管將奶液滴于患兒舌中后部。可輕柔按摩舌體，以達到放松舌體，使其前伸。年齡≥12月患兒使用小兒專用小勺將食物從口腔單側輕柔送入，食物以流質或者半流質為主，每次喂食量以1~2mL最佳，喂食頻率不宜過快[9]。

喂養時間：應限制在15 -20 min，采用少量多次的喂哺方法。

風險護理：若進食過程中，出現氣喘、嗆咳和呼吸不順暢等情況，立刻停止進食，快速判斷其原因并處理。

1.4 評價方法

①患兒前后吞咽情況采用吞咽障礙飲食等級評定標準[10]進行評定：將患兒吞咽能力分為重度困難，較重度困難，中度困難，輕度困難，正常5個等級，見表1。治療效果：顯效：患兒吞咽功能提升2級；有效：吞咽功能提升1級；無效：吞咽功能維持原狀態。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。②入組后第6周、第12周體重增長情況。③治療前后營養狀況評估：采用Kaup指數[11]進行營養狀況評估。Kaup指數=體重（kg）/身高（cm）2×104顯示每1cm身高的重量，反應患兒營養狀況和骨骼、肌肉的充實度。判斷標準根據其評分不同，劃分相應等級，見表2，表3。

表2 兒童吞咽障礙飲食等級評定標準

表3 兒童營養狀況評價標準

1.5 統計分析

采用SPSS 13.0軟件進行數據處理。計量資料采用均數和標準差進行統計描述，兩組比較采用t檢驗進行分析，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果

吞咽障礙評價，干預組與對照組患兒治療前評分差異無統計學意義（P>0.05），干預后均得到顯著改善，且治療后干預組明顯優于對照組（P<0.05）(見表4)。兩組患兒療效比較，干預組總有效率為91%，對照組為81%，差異具有統計學意義（P<0.05），提示早期護理干預及吞咽訓練能有效改善吞咽功能障礙，見表5。

表4 兩組患兒吞咽功障礙評分（±s，分）

表4 兩組患兒吞咽功障礙評分（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 T值 P值干預組 100 1.31±1.19 4.48±1.66 15.5 0.000對照組 100 1.21±1.09 1.09±1.68 11.3 0.000 t值 0.619 4.23 P值 0.531 0.000

表5 兩組患兒吞咽療效對比[n(%)]

2.2 體重增長情況

治療前干預組與對照組體重基線差異無統計學意義（P>0.05）。治療六周及十二周后，干預組患兒體重增長速度明顯快于對照組（P<0.05），提示早期護理干預及吞咽訓練能有效提高患兒的進食能力，見表6。

表6 兩組患兒體重增長速度趨勢比較（±s，kg）

表6 兩組患兒體重增長速度趨勢比較（±s，kg）

組別 n 治療前 第六周 第十二周干預組 100 11.49±3.504 12.86±2.331 14.01±3.102對照組 100 10.82±2.714 11.47±2.43 12.71±2.872 t 1.511 4.127 3.075 P 0.132 0.000 0.002

2.3 營養狀況評估

治療前干預組與對照組營養狀況評估基線差異無統計學意義（P>0.05）。治療十二周后營養狀況評估干預組明顯優于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。提示早期護理干預及吞咽訓練能有效改善患兒的營養狀況，見表7。

表7 兩組患兒治療前后營養狀況評定標準[n(%)]

3 討論

早期護理干預模式相較于傳統護理模式更注重于主動意識。在對患者護理過程中，以主動意識提早發現護理問題并實施相應護理措施的一種新型護理模式同時可以根據不同患者病情狀況，提前制定相應護理措施，減少患者護理服務中出現問題再解決問題的過程，有利于患者疾病恢復。總的護理原則是早發現，早治療，持續不斷地進行干預[12]。以往隨機對照試驗多側重于在患兒出現吞咽障礙后，再給予相應措施和治療，忽視了護理干預在吞咽障礙早期的作用。因此，制定新生兒插管、皮羅氏綜合征術后、小兒腦癱相應的早期護理干預措施，使吞咽障礙正常化，以達到預防和及早鍛煉的目的。

本研究采用隨機對照試驗來研究早期干預措施及吞咽功能訓練對兒童吞咽功能障礙的效果觀察。結果顯示，早期護理干預及吞咽訓練能有效改善患兒吞咽功能障礙及營養狀況（P<0.05），提高患兒的進食能力（P<0.05）。本研究所使用的吞咽功能訓練主要針對于肌病和神經損傷伴吞咽功能障礙患兒，通過觸覺刺激、咽部冷刺激提高咽部反射靈敏度，使吞咽功能得到強化。大腦接收到口腔刺激的信號，再反饋給副交感神經系統，加強了神經元的連接，調節條件反射和非條件反射，以中樞神經系統和周圍神經系統加速發的目的育[3]。通過食物刺激，減少患兒對嗆咳的恐懼，提高患兒對進食的興趣。

綜上所述，研究證據支持使用早期護理及吞咽功能訓練作為一種有效治療方法，可以及早的介入患兒吞咽障礙的情況，制定相應策略和吞咽訓練，改善吞咽障礙癥狀，可以作為臨床推廣使用。