德國臨床倫理委員會構建和功能探究以及對我國的啟發*

李 樂，薛英利，趙 娜，薛 婷，宋元源

(西安醫學院醫學語言與文化研究中心,陜西 西安 710021,1428529763@qq.com)

隨著社會的進步、高新醫學技術的迅速發展和臨床應用，引發了各種醫學倫理爭論，迫切需要專業人員在倫理上給予規范、建議和指導，臨床倫理委員會應運而生。二十世紀末，德國各大醫院開始提倡并建立臨床倫理委員會，致力于處理醫院、醫療體系、醫務人員和患者有關的倫理沖突。經過幾十年的發展和不斷完善，德國醫院臨床倫理委員會在醫學實踐中解決了大量醫學倫理難題，改善了醫患關系，為醫院發展創造了較好的內部環境，并在很大程度上提高了醫務人員和醫學科研人員的倫理素養、保護了患者和受試者權益[1]。相對而言，我國醫院臨床倫理委員會起步較晚，在其構建和功能發揮方面還有改善的空間，不少醫院臨床倫理委員會更偏重于審查工作，對解決醫學實踐中的倫理難題效果不佳[2-3]。本文以德國幾所醫院臨床倫理委員會為例，從目標、構建、核心任務三方面進行研究，為我國臨床倫理委員會的構建和改革提出一些和建議。

1 定義和目標

德國醫學會中央倫理委員會(die Zentrale Ethikkommission der Bundes?r ztekammer)在2006年發布的一份官方公文中這樣描述臨床倫理委員會：“臨床倫理委員會(Klinischen Ethik-Komitees，KEK)不同于倫理委員會(Ethik-Komitees，EK)，后者是針對人類醫學研究項目涉及的倫理問題，而臨床倫理委員會旨在處理患者在日常治療和護理中遇到的倫理問題”[4]。雖然在醫學學習和培訓中心也學習過有關倫理道德的知識，但是在復雜的工作實踐中很難靈活應用，因此，有意識地發展臨床倫理學領域并將其整合到其他組織結構中具有很強的實際意義。德國臨床倫理委員會首先在教會醫院成立，后來很多大型醫院、診所協會、大學附屬醫院逐漸成立臨床倫理委員會，并在機構設置專職人員，對患者日常治療中存在倫理問題提供道德建議，建立道德準則，并提供高級培訓活動。通過醫院臨床倫理委員會的咨詢和培訓活動，醫生、護士和其他醫務人員在臨床倫理方面的理論水平和經驗水平都有顯著的提高。

臨床倫理委員會的目標是在倫理危機情況下以倫理咨詢的形式提供道德建議，并為反復出現的臨床問題提供指導方針，為具體的醫療和護理決策案例提供了充分的判斷依據。在進行倫理咨詢時，應確定并考慮患者在當前情況下的(推定)意愿，再決定對重癥患者進一步治療，以便使參與治療的每個人都以患者繼續受益的法案為前提。

2 構建

臨床倫理委員會作為一個跨學科團隊，主要表現為在醫院與人打交道的過程中，通過倫理咨詢的方式，為患者、家屬以及所有醫院工作人員提供道德方面的建議和意見，以確保在醫學倫理范圍內，醫療實踐活動得以更加順利地進行，并促進決策、責任、自決權、信任、尊重和同情心等臨床倫理道德價值觀的形成。因此，臨床倫理委員會的成員組成要盡量多樣化，盡可能地涉及廣泛的工作領域和專業團體，同時也要注意，機構不能因此過大、過于復雜。實踐證明7～20名成員的規模是比較合理的，為了獲得更多專業的咨詢，也可以任命外部專家，例如律師、公民或患者代表等，以更加有效地提高所有員工的道德意識和能力，為患者、家屬、護士、醫生以及其他醫院工作人員，在醫學、保健和經濟等各個領域提供及時合宜的幫助，并以合乎道德的方式思考和處理醫療實踐中遇到或將遇到的各種臨床倫理問題。

以漢堡大學醫附院臨床倫理委員會為例，該大學附屬醫院的臨床倫理委員會有16名醫院員工和7名非醫專家組成，其中16名醫院員工分別為5名醫生(22%)、5名醫護人員(22%)、2名倫理專家(9%)、2名實習生(9%)、1名患者代表(4%)和1名外部專家(4%)；7名非醫專家來自不同的研究領域：神學(2名，9%)、社會學(2名，9%)、質量管理(1名，4%)、法律(1名，4%)和跨文化領域(1名，4%)[5]。臨床倫理委員會覆蓋的主題范圍比較廣闊，包括以下主題：麻醉和手術重癥監護醫學、手術、婦科、內科、神經內科、腫瘤科、臨床心理學、兒科和心血管科。由于成員來自于不同的專業團體，有利于臨床委員會盡可能廣泛地涵蓋不同工作領域，從而促進跨學科合作和多元化價值觀的形成。

3 核心任務

臨床倫理委員會的核心任務是在醫院的日常實踐和決策中提供倫理方面的建議[6-7]。2010年醫學倫理學學院(Die Akademie fü Ethik in der Medizin)根據德國醫學會(Bundes?r ztekammerin)的意見，制定了醫療機構倫理建議標準，提出了關于臨床倫理學委員會結構和工作方法的提案[8]，并針對幾個核心工作領域制定了具體的要求和建議[9]。臨床倫理委員會的任務主要包括：①提供臨床倫理個案咨詢和建議；②制定倫理道德準則；③對員工開展臨床倫理繼續教育和高級培訓。

3.1 臨床倫理個案咨詢和建議

在日常臨床實踐中，經常遇到僅憑醫學專業知識無法解決困難的情況。由于患者、醫生、護士或其他專業團體突兀的價值觀差異，造成臨床不同形式的價值沖突。利用專業知識幫助克服這種價值沖突，是臨床倫理委員會的主要職責之一。個案臨床倫理咨詢通常在涉事方的病房進行，大約需要45～60分鐘。任何形式的倫理咨詢只能在涉事人的意愿和要求下才能進行，目的是協助找到解決沖突的良好的、可持續的辦法[10]。臨床倫理咨詢通常有三種形式：臨床倫理委員會、倫理委員工作小組和臨床倫理專家[11]，都可以單獨針對涉事個案提出相關的倫理道德建議。在對相關案例詳細了解之后，在第一種咨詢模式中，臨床倫理委員會就個案從多種不同的道德角度進行分析，提供不同的建議，所有成員再針對以上建議進行投票決定。然而，這種投票決定的協商方式在很大程度上受委員會規模大小的影響，導致咨詢決策的周期較長，而在臨床實踐中，通常需要在短時間內作出治療決定，因此，第一種個案咨詢模式在實踐中使用并不頻繁，需要注意的是，臨床倫理委員會的投票只是一種審議結果，而不能作為行動指示。在醫療實踐中，臨床倫理個案咨詢的工作一般由臨床倫理委員會常設工作小組來執行，即第二種咨詢模式。在這種咨詢形式下，臨床倫理委員會根據成員的專長，把他們分成不同的小組，負責不同領域的臨床咨詢，常見的臨床咨詢小組有姑息療法、死亡陪伴、治療界限等。他們的工作重點不在于委員會的正式投票，而是一個平等討論和決策的過程，該討論由一名成員作為主持人協助個案討論，一名小組成員記錄討論的內容，其他成員平等參與。這種以委員會小組討論進行個案倫理建議和決策的方式凸顯迅速、有效的特點。第三種倫理專家咨詢形式在大學附屬醫院較為普遍，醫院通常會聘請一些專職的倫理專家主持醫院臨床個案咨詢的事宜，倫理專家從局外人的視角考察倫理事件，使臨床道德咨詢更直接、更迅速。

在倫理道德沖突發生時，臨床倫理咨詢應保障不同的專業團體能夠始終保持自己的責任和選擇的自由權。臨床倫理委員會不能執行職工委員會、員工代表、社會心理咨詢等工作。臨床倫理委員會的主要任務不是處理勞動法領域的倫理沖突、欺凌事件、管理層與員工代表之間的矛盾沖突，也不是處理單位發展與管理分配等方面的問題。治療醫師的道德責任和決策權不能委托給第三方，也不能委托給醫學倫理咨詢機構。

3.2 制定倫理道德準則

制定醫院內部的倫理道德準則對于經常出現的倫理問題非常有幫助，通常是由臨床倫理委員會的相關主題小組負責制定倫理道德準則，外部專家也可以參與準則的制定工作，他們根據國家法律規定和公文，例如德國醫學會和科學學會的一些規定，進行詳細的研究和討論，最后制定有關領域的道德倫理準則，因此，倫理準則具有專業性和權威性。由于該準則針對所在機構的具體情況而量身定制，因此，醫院倫理道德準則實用性很強。經常涉及的倫理道德相關的主題領域有：生前遺囑和授權書、(生命終結時)治療目標和方案更改、患者意愿和未成年患者、慢性精神病治療協議、無付款方的患者、避免心肺復蘇與否、重癥監護室的中止治療和PEG管等[12]。倫理道德準則制定完成之后，醫院管理人員會做進一步的考核，考核通過之后，倫理準則才可以生效，并在醫院的所有專業群體推廣、應用，為患者和治療團隊解決臨床倫理沖突提供便利和依據。

3.3 提供倫理道德進修和培訓

除了要對臨床倫理委員會的成員進行專業的培訓之外，還要對醫院的所有工作人員進行倫理培訓。倫理道德培訓的形式多樣化、靈活，一般通過定期活動進行，例如舉辦倫理日、道德咖啡廳、講座以及研討會等來對醫院職員進行倫理道德培訓。還可以在醫院各種專業培訓項目活動(例如醫學高級培訓、護理進修項目等)中融入一些倫理道德有關的主題(融入課程，見圖1)。為了保障臨床倫理委員會培訓工作的質量，醫學倫理學院的“醫院倫理咨詢”工作組專門制定了成套的倫理道德課程，詳細規定了倫理道德培訓課程的教學目標和教學內容(定制課程，見圖1)。課程包括基礎培訓課程和高級培訓課程。基礎課程的內容包括：基礎道德與法律，倫理道德個案的組織與組織倫理、形式、任務和方法等。高級課程以主題、方法為導向，涉及的主題有：限制治療、治療目標更改、患者知情同意權、預先指示處理、產前診斷引發的終止妊娠、早產兒和新生兒處理等[13]。

圖1 德國醫院臨床倫理委員會的構建和核心任務

4 對我國的啟發和建議

我國醫院倫理委員會建立有三十多年的歷史，但與德國臨床倫理委員會不同。德國臨床倫理委員會是醫學倫理[14-15]的一個分支，它是一個跨學科團隊，從倫理、道德、社會經濟等方面，針對臨床治療過程中出現的問題，為患者、親屬以及所有醫院工作人員提供迅速而有力的咨詢建議和幫助，以確保在醫學倫理、決策和與人打交道的框架內，將責任、自決權、信任權、尊重和同情心作為臨床倫理道德價值咨詢的重要考慮因素，使即將作出的臨床決定能夠凸顯在醫學、護理和經濟學等各個領域的優越性、合理性，為實際的臨床治療提供道德咨詢幫助。而我國醫院倫理委員會更偏重于倫理審查，類似德國醫學倫理委員會的功能[14-15]，醫學倫理委員會主要負責衛生保健領域有關健康志愿者或患者參與的研究項目的道德倫理評估，涉及醫療衛生機構的工作人員、機構、組織和患者的利益。根據本文對德國醫院臨床倫理委員會體系構建和功能的研究，結合我國醫院臨床倫理委員會現狀，筆者提出以下建議：①厘清臨床倫理委員會的概念和工作目標，明確醫學倫理委員會與醫院臨床倫理委員會的差異，前者是針對人類醫學研究項目涉及的倫理問題，主要職責在于核查臨床試驗方案及附件是否合乎道德，并為之提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權益受到保護。后者歸屬于醫院等醫療機構，主要職責是針對具體的醫療和護理決策案例提供充分的判斷依據，為臨床問題、醫患關系等提供道德方面的指導建議；②構建和完善臨床倫理委員會，組建一個由醫生、護理人員、倫理專家、法律專家、醫療技術人員，以及患者代表和院外專家等構成的一個多方位、跨領域的合作團隊，委員會的多樣化、專業化是有效解決臨床倫理道德問題的強有力保障。委員會成員人數不宜過多，保持在15名左右，以確保臨床倫理委員會小而精、效率高的特色；根據臨床委員會成員專長對委員進行分組，不同的倫理小組負責不同方向的倫理個案咨詢，以及相關方向的倫理培訓事宜。委員會內部專業細化使臨床倫理咨詢和建議更加專業，也有利于委員會內部分工明確、各負其責；③借鑒德國臨床倫理委員會的三大功能，根據我國國情和醫療機構現狀，明確醫院臨床倫理委員會的核心任務，為醫療過程中的臨床個案提供倫理道德問題咨詢，為醫院制定醫院倫理道德準則，定期為醫院職員和其他相關人員開展不同形式的醫學倫理道德進修和培訓機會。不斷地學習和進修促使全體員工熟悉相關臨床倫理有關的基本理論、原則要求和個案咨詢的方法，有效提高臨床倫理委員會成員和醫院工作人員的倫理道德素養，同時也有利于提高醫生的醫患溝通技能，真正做到用醫學倫理理論來解決醫療領域的倫理難題的最終目標；④簡化醫院臨床倫理委員會管理機制，雖然歸屬于醫院，在人員管理、核心任務實施、醫院內外合作工作等方面給予最大的自主權，使其能夠獨立運作,盡量不受外界因素影響，才能確保其決策公正、準確、及時。管理機制的簡化可以有效去掉那些“走過場”的形式化環節，委員會成員有更多的時間和精力去提高自己的倫理道德修養，更加有效地履行臨床倫理委員會的核心職責，使其真正發揮協助醫院解決臨床倫理道德問題的作用; ⑤培養高素質的醫學生，加強醫院臨床倫理委員會與高等醫學院校的合作，舉辦不同形式的醫學倫理相關的研討會，并為醫學生開設臨床倫理課程，借助醫療過程中實際的醫療倫理個案，使其認識到醫學倫理的重要性，學習醫患溝通技巧，不斷提高自身醫學倫理道德素養。

結合我國醫院倫理委員會的實際情況，學習并借鑒德國的醫院臨床倫理委員會體系構建和功能定位，挖掘我國醫院醫學倫理委員會的潛能，拓展解決臨床醫學倫理道德問題的功能，簡化委員會的管理機制，使其充分服務于醫療實踐，為提高我國醫務人員倫理道德素養、緩解醫患矛盾、全方位提高醫院醫療服務質量共同努力，為構建一個和諧互信的醫療環境作出貢獻。