早期綜合肺康復用于脫機后慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺性腦病效果觀察

曹淼英 秦娥 孫健 蒲桂梅 沈巨信 何春曉

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）死亡率居全球所有疾病的第3位[1]，且大約有30%的COPD急性加重（AECOPD）住院患者出院8周內會因再次復發而住院[2]。此外，有研究顯示，COPD患者合并焦慮、抑郁的比例分別達30%～50%、20%～40%，而這些異常的心理狀態一定程度上會影響疾病治療療效，降低生活質量[3]。肺康復主要包括患者評估、運動鍛煉、營養及心理支持等，目前已作為一線非藥物治療手段在COPD穩定期患者中廣泛應用，但對于AECOPD患者，甚至是出現肺性腦病患者能否早期進行、如何進行肺康復鍛煉，國內鮮有報道。本研究探討早期綜合肺康復對脫機后AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病患者的療效及心理狀態的影響，并評價其安全性和可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年12月因AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病在紹興市人民醫院呼吸重癥監護室經氣管插管等治療脫機后轉入呼吸內科的患者63例，其中男47例，女16例，年齡57～88（75.26±6.14）歲。入選患者AECOPD診斷符合2017年GOLD推薦指南[4]、肺性腦病診斷標準及氣管插管機械通氣治療指征[5]。排除標準：（1）有重大軀體疾病、認知功能障礙者；（2）哮喘、惡性腫瘤、冠心病、肺栓塞、重度瓣膜狹窄癥、惡性心律失常等病史者；（3）長期臥床、不能耐受輕微活動者。轉入呼吸內科后將患者采用隨機數字表法分為康復組（常規治療聯合肺康復鍛煉）、常規組（僅常規治療）兩組。康復組32例，男27例，女5例，平均年齡76歲，病程約9～34年；常規組31例，男24例，女7例，平均年齡74歲，病程約8～33年；兩組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有入選患者及家屬在充分了解整個研究過程后同意參與并簽署知情同意書。

1.2 呼吸訓練方法 兩組患者在呼吸重癥監護室脫機拔管后轉入呼吸內科，后序貫予無創機械通氣、抗菌藥物、糖皮質激素、支氣管擴張劑等常規治療，出院后繼續予家庭氧療、吸入型糖皮質激素、支氣管擴張劑等治療。同時，康復組患者在入呼吸內科后第1天即開始進行一對一的口頭宣教，制定個體化的康復計劃，給予相關健康知識教育及心理干預，幫助和鼓勵患者康復。康復師根據個體化的康復計劃制定康復鍛煉項目：初始每天進行2次康復鍛煉（包括康復操、呼吸肌訓練、有效咳嗽及整體呼吸運動訓練），每次持續15～30 min，后根據患者情況逐漸增大運動量，如每天運動次數增加到3次，鍛煉時間增加至30～60 min，定期門診復診；鍛煉前及鍛煉后第1、2、3個月再次進行療效評定，期間進行2周1次電話隨訪，指導、督促康復鍛煉。患者在住院期間應盡可能掌握各項鍛煉內容，出院后繼續鍛煉。患者在康復鍛煉期間出現病情變化如急性呼吸道感染、COPD急性加重、心力衰竭等等，應暫停訓練，待病情穩定重新評估后繼續進行康復鍛煉。

康復鍛煉項目：（1）臥位康復操：①橋式運動：患者平臥位，膝關節屈曲，雙腳并攏平放床上，用力抬高臀部，越高、時間越長越好，3 次/d，10 min/次；②拉伸坐起：患者仰臥位，雙手抓住兩邊床欄，使背部抬離床面，3次/d，10 min/次；③空中踩車：患者平臥位，屈膝抬高下肢，兩小腿在空中做交替空踩自行車的動作，3次/d，10 min/次。（2）呼吸肌康復鍛煉：①膈肌訓練：患者平臥位，臍部放上約5.0 kg的沙袋，鼓腹將沙袋頂至最高并盡可能長的保持該姿勢，隨后放松呼吸，3次/d，10 min/次；②胸鎖乳突肌鍛煉：在膈肌鍛煉基礎上，聳肩加上快速吸鼻，隨后放松，3次/d，10 min/次；③縮唇呼吸：患者吸氣時用鼻子吸氣，深吸氣后屏氣，呼氣時口唇呈吹哨樣，使氣體自口唇狹縫處緩緩呼出，盡量延長呼氣時間，每個呼氣持續約 4～6 s，3 次/d，10 min/次。（3）有效咳嗽結合體位排痰：患者取坐位，上身略前傾，緩慢深呼吸數次后屏氣，張口連咳數聲后做爆破性咳嗽，將痰咳出，3次/d，5～10 min/次。（4）整體呼吸運動訓練：上肢運動訓練包括伸展、抬臂、擴胸等，以肢體動作為主，可與縮唇呼吸相配合，如雙臂前屈或外展時吸氣、回復原位時呼氣；下肢訓練包括扶床站立、原地踏步、床邊慢走等，后逐漸增加運動次數、持續時間及運動強度（如步行、爬樓梯、騎自行車等）。

1.3 療效評定方法 經過3個月的康復鍛煉，比較兩組患者肺功能指標[用力肺活量（forcevital capacity，FVC）、第1秒用力呼氣量（force expiratory volume in one second，FEV1）占預計值比值（FEV1%pred）、FEV1/FVC 比值]、6 min步行距離（6-minute walk distance，6 MWD）的變化情況；對患者進行COPD自我評估測試（CAT）評分問卷、呼吸困難指數（mMRC）評分問卷的調查，并計算兩組患者BODE指數（B為體重指數，O為氣流阻塞，D為呼吸困難，E為活動耐力）；同時采用抑郁自評量表（self-rating Depression scale，SDS）對患者抑郁情況進行評定。此外，記錄兩組患者康復鍛煉期間COPD急性發作的次數。

2 結果

2.1 隨訪情況 隨訪3個月期間，康復組死亡2例（死于肺部感染、腦血管意外各1例），失訪1例；常規組因個人原因退出研究1例，死亡1例（死于心力衰竭）；最終兩組均有29例獲得全部隨訪。

2.2 兩組患者康復前后肺功能指標及6 MWD比較康復前兩組患者FVC、FEV1%pred、FEV1/FVC及6 MWD比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；康復3個月后，康復組FVC、FEV1%pred、FEV1/FVC及6 MWD均明顯高于常規組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者康復前后肺功能指標及6 MWD比較

2.3 兩組患者康復前后CAT評分、mMRC評分、BODE指數及SDS評分比較 康復前，兩組CAT評分、mMRC評分、BODE指數、SDS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；康復后3個月，康復組的CAT評分、mMRC評分、BODE指數、SDS評分均明顯低于對照組（均P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者康復前后CAT評分、mMRC評分、BODE指數及SDS評分比較

2.4 兩組患者隨訪期間急性發作次數比較 隨訪期間康復組平均急性發作次數（0.56±0.21）次，明顯低于常規組的（0.91±0.31）次，差異有統計學意義（t=5.236，P＜0.05）。

3 討論

COPD是一種氣流受限不完全可逆、且呈進行性加重的氣道慢性炎癥性疾病，常伴有肺實質的破壞，致氣流受限、氣體交換減少，可導致機體缺氧、二氧化碳潴留，而急性發作是造成COPD患者功能喪失、生活質量急劇下降、病死率增加的一個重要原因。急性發作后患者生理功能的恢復是相當緩慢的，住院期間即使給予最佳的藥物治療，出院后要恢復到發作前的水平也需要相當長的一段時間，且其中大約有25%患者的肺功能峰流速在3個月后仍不能恢復[6]。COPD的治療包括非藥物和藥物治療，而綜合肺康復是非藥物治療的重要策略，包括健康教育、康復鍛煉、心理、行為干預、營養支持等[7]；循證醫學顯示，綜合肺康復能夠緩解患者的臨床癥狀、提高運動耐力，減少急性發作的次數、降低醫療費用等[8]。

近年來，關于肺康復在穩定期COPD患者中的治療療效報道較多，積極的肺康復能夠改善肺功能及阻止病情惡化，提高患者生存質量[9]。而對于急性發作期、甚至氣管插管拔管后患者能否進行肺康復鍛煉報道較少。一項大型回顧性研究分析了1 826例AECOPD患者早期肺康復的可行性及療效，結果顯示盡早進行低強度的肺康復鍛煉是可行的、安全的、有效的，能使患者呼吸困難癥狀、運動耐力及生活質量均明顯改善[10]。本研究對象為AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病入住重癥監護室經機械通氣脫機拔管后的患者，脫機后患者本身身體較為虛弱，應以床邊康復鍛煉為主，而肺康復內容簡單、易學，且易被患者接受，在醫院及家中均能進行鍛煉。結果顯示，經過3個月康復鍛煉，與常規組相比，肺康復組患者肺功能指標、6 MWD較康復前均明顯改善，生活質量大大提高。

COPD患者除有嚴重的呼吸系統癥狀及體力漸進性喪失外，還存在心理反應障礙，抑郁、焦慮十分常見[11]，越來越多的證據表明綜合肺康復能夠改善患者的抑郁及焦慮狀態[12-14]。本研究在機械通氣脫機拔管后即對康復組患者進行為期3個月的健康教育及康復鍛煉，結果提示康復組較常規組SDS評分有明顯改善，這與上述研究結果相似；同時常規組在治療3個月后SDS評分與康復前比較差異無統計學意義，表明肺康復鍛煉對COPD患者負性心理具有積極的干預作用，可以顯著改善抑郁情緒。

綜上所述，對于AECOPD住院患者，甚至是合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病需機械通氣拔管后患者均應盡早實施低強度的肺康復鍛煉，本研究證實是安全可行的，可顯著緩解患者呼吸困難的癥狀，提高患者運動耐力及生活質量。