反比通氣在肥胖患者婦科腔鏡手術中對呼吸功能的影響

樓海霞 徐麗麗 李偉燕

肥胖患者由于膈肌上抬、功能殘氣量下降等因素，導致術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加。婦科腔鏡手術中CO2氣腹和頭低臀高位導致患者膈肌上抬，氣道壓力升高，可造成肺氣壓傷；加上機械通氣激發(fā)肺部炎癥反應引起的損傷，容易并發(fā)呼吸功能障礙等一系列病理生理改變，嚴重影響患者的正常呼吸生理功能[1]。有研究顯示延長機械通氣的吸氣時間，即反比通氣，能夠改善患者腹腔鏡手術中肺通氣功能[2]。因此，筆者將反比通氣用于肥胖患者婦科腔鏡手術中，觀察其對患者呼吸功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020年7至12月諸暨市第三人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡下婦科手術患者60例，年齡18～65歲，ASA分級Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級。其中腹腔鏡下全子宮切除術24例，子宮肌瘤剝除術20例，卵巢囊腫剝除術16例。納入標準：（1）術前胸部X線檢查顯示肺部無異常；（2）BMI＞28 kg/m2；（3）術前簽署知情同意書。排除有嚴重心、肺疾病患者，剔除氣腹時間＜60 min患者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。觀察組氣腹后通氣模式為I∶E=1∶1，對照組氣腹后通氣模式為I∶E=1∶2。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者入手術室后開放上肢靜脈通路，連接監(jiān)護儀（美國GE公司）監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），橈動脈穿刺監(jiān)測直接動脈壓（ABP）。舒芬太尼0.2 μg/kg、羅庫溴銨0.1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg麻醉誘導后行氣管插管。術中采取丙泊酚靜脈維持麻醉。瑞芬太尼靶控輸注2 ng/ml，調(diào)節(jié)丙泊酚速度使BIS值（美國Covidien公司，Aspect A2000）維持在45～55。采用肌松監(jiān)測儀（廣西威利方舟科技有限公司）監(jiān)測尺神經(jīng)，使4個成串刺激（TOF）T1/T4值＜25%，手術結(jié)束后予新斯的明1 mg拮抗肌松。

根據(jù)患者身高計算理想體重，以6 ml/kg潮氣量進行通氣（美國Datex Ohmeda Aspire麻醉機），根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）設置呼吸次數(shù)，維持PETCO2在35～40 mmHg，吸入氧濃度為80%，術中人工CO2氣腹壓（12±1）mmHg，患者取仰臥位，頭低臀高 15°，觀察組氣腹后通氣模式為I∶E=1∶1，對照組通氣模式為I∶E=1∶2，手術結(jié)束后放平體位。觀察患者術后有無SpO2下降至95%及以下，如低于90%則給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標 記錄患者氣管插管后10 min（T0）、氣腹后 15 min（T1）、氣腹后 60 min（T2）和氣腹結(jié)束后 15 min（T3）通氣參數(shù)中的分鐘通氣量（MV）、呼吸頻率（RR）、氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）。同時在各時點抽取動脈血1 ml行血氣分析（丹麥雷度公司，ABL8000型血氣分析儀），根據(jù)PaO2、吸入氧濃度（FiO2）等計算氧合指數(shù)（OI）=PaO2/FiO2；肺泡動態(tài)順應性（Cdyn）=潮氣量（VT）/（Ppeak-PEEP）（PEEP為呼氣末正壓通氣壓力）；無效腔率（VD/VT）=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2。記錄相應時間點的HR、平均動脈壓（MAP）。觀察并記錄患者術后皮下氣腫、肩痛、肺部并發(fā)癥（術后至出院期間新增的咳嗽、咳痰、肺不張、肺炎）等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點呼吸力學與血氣分析參數(shù)的比較 兩組患者各時點 SpO2、PETCO2、RR、HR、MAP、MV、VD/VT的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。對照組T1、T2時 Pmean、Ppeak均高于觀察組，而 T2、T3時 OI、T1～T3時Cdyn均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點呼吸力學與血氣分析參數(shù)的比較

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較 兩組患者術中均出現(xiàn)皮下氣腫、術后低氧血癥，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組各出現(xiàn)肺部并發(fā)癥2例，其中觀察組出現(xiàn)咳嗽、咳痰2例，對照組咳痰1例，肺不張1例，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組術后肩痛發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

反比通氣是機械通氣的一種方式，即延長吸氣時間［I∶E=（1～4）∶1］，反比通氣包括壓力控制模式與容量控制模式。Sinha等[3]將壓力控制性反比通氣應用于婦科腹腔鏡術，結(jié)果發(fā)現(xiàn)反比通氣可降低吸氣時Ppeak，增加肺順應性，防止肺泡萎陷及肺不張。有研究將反比通氣應用于肥胖患者腹腔鏡直腸癌機械通氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)反比通氣可顯著改善患者肺通氣功能，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[4]，其機制可能與延長吸氣時間提高Pmean和Cdyn，同時降低Ppeak有關[5]。本研究中，對照組患者T1、T2時點的Pmean、Cdyn均高于觀察組，與以往研究一致。

肥胖患者膈肌上抬，加之氣腹后胸廓活動受限，導致功能性殘氣量（FRV）減少。研究報道反比通氣應用于超體重婦科腹腔鏡患者手術亦可改善患者肺換氣功能[6]。反比通氣延長吸氣時間，潮氣量以較低速度進入肺部，可使其充分充氣，氣體在較低Ppeak的情況下在肺內(nèi)分布更廣、更均勻，從而使一部分已萎陷的肺泡復張，提高功能殘氣量（FRC），促進氧合，進而在增加Pmean而不增加Ppeak的情況下改善氧合[7]。此外，反比通氣產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，進而改善肺順應性及氧合功能，防止肺泡萎陷及肺不張，保持呼氣末肺泡相對開放，使已經(jīng)塌陷的肺泡重新擴張[8]。

對于長時間氣腹狀態(tài)患者，高氣道壓以及高二氧化碳血癥所帶來的并發(fā)癥不可忽視。本研究中為使兩組患者PETCO2處于正常范圍，增加機械通氣頻率，但隨之增加的MV，可能增加Ppeak，使肺泡內(nèi)炎癥因子釋放增加，從而引起肺機械損傷[9]。但本研究中，兩組患者MV與RR比較差異均無統(tǒng)計學意義，對照組Ppeak較觀察組明顯升高，表明反比通氣對PETCO2的影響可通過增加RR有效緩解。本研究尚未檢測患者血漿及肺泡內(nèi)炎癥因子水平，但張望平等[10]研究提示反比通氣并未升高肥胖患者血漿及肺泡內(nèi)炎癥因子的釋放。

由于反比通氣不同于正常生理通氣，特別是在吸氣時間過于延長時，可引起回心血量減少，影響循環(huán)功能，但本研究中兩組患者MAP比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與患者相對年輕，心血管代償能力較強有關。術中氣腹可引起患者術后肩痛，本研究中觀察組術后肩痛發(fā)生率較對照組顯著降低，可能與觀察組中Ppeak與Pmean更低有關。兩組患者術后肺部并發(fā)癥等不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量較小有關，尚需進一步多中心大樣本觀察反比通氣對肥胖婦科腹腔鏡手術患者臨床預后的影響。

綜上所述，反比通氣可降低Ppeak，降低肺內(nèi)分流，提高肥胖患者氣腹下肺順應性，可安全應用于肥胖患者婦科腹腔鏡手術中。