類風濕關節炎患者疲勞程度與疾病活動度的關系

魏亭亭 秦葦 馮偉偉 李少華 詹翔 盧中秋

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性炎癥性疾病，可能會導致關節受損、生活質量下降甚至殘疾[1]。疲勞是RA患者最常見的主訴，控制疲勞在疾病管理中至關重要[1-2]。目前關于RA患者疲勞的文獻中，未發現有對其病因、重要性和干預管理的明確說明[3-4]。高蕾[5]曾使用疲勞多維度量表（BRAF-MDQ）和Bristol RA患者疲勞數值評定量表（BRAF-NRS）探究RA患者疲勞程度的影響因素，但納入的影響因素對疲勞的變異解釋度僅為59.5%。李紅娟等[6]則對系統性紅斑狼瘡患者的疲勞和疾病活動度的關系進行了探究，證明了疾病活動度與慢性病患者的疲勞相關。然而目前尚鮮有針對RA患者的疲勞程度與疾病活動度之間關系的研究。本研究旨在探討RA患者BRAF-MDQ和BRAF-NRS與疾病活動度的關系，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1至11月溫州醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科收治并進行隨訪的患者210例。其中女 157 例，男 53 例，年齡 26～84（52.64±11.63）歲；病程 91（36.75，149.50）個月。納入標準：患者均符合2010年美國風濕病學院/歐洲抗風濕病聯盟診斷標準[7]。排除標準：年齡＜18歲、懷孕、患有兩種及以上風濕病、惡性腫瘤、有嚴重精神、心理疾病或患有認知功能障礙的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 疾病活動度評估 收集所有患者的ESR，并計算得出28個關節疾病活動度評分（DAS28-ESR）、簡化疾病活動指數（SDAI）和臨床疾病活動指數（CDAI）評估疾病活動度。詢問患者病史，收集并記錄相關數據，包括就診當天規定的28個關節（雙手掌指關節l～5、近端指問關節2～5、第1指的指問關節，雙腕、雙肘、雙肩、雙膝關節）中的壓痛關節數（TJC）、腫脹關節數（SJC）、應用視覺模擬標尺（VAS）評分（0～10 cm）評價患者對自身病情的總體評估（PGA）、醫護人員對患者病情的總體評估（Ph-GA）以及實驗室給出的ESR和CRP結果。然后參考文獻[8]計算：DAS28-ESR=0.56×sqrt（28TJC）+0.28×sqrt（28SJC）+0.70×ln（ESR）+0.014×PGA；SDAI=SJC28+TJC28+PhGA（cm）+PGA（cm）+CRP；CDAI=SJC28+TJC28+PGA（cm）+PhGA（cm）。不同疾病活動度評分系統標準的節點值對比見表1。

表1 DAS28-ESR、SDAI和CDAI的疾病活動度評估

1.3 疲勞程度評估 所有患者均接受了疲勞多維度量表（BRAF-MDQ）、疲勞數值評定量表（BRAF-NRS）、多維疲乏評估量表（MAF）和健康調查簡表36（SF-36）的生理總分（PCS）與心理總分（MCS）評估。BRAF-MDQ共有20項與過去7 d內疲勞癥狀影響有關的條目，分為軀體疲勞（4項）、生活疲勞（7項）、認知疲勞（5項）和情感疲勞（4項）4個分量表；前兩個問題是勾選數字進行評分，第3個問題為分類問題，剩下的其它問題均有4個選擇：“完全不”、“一點”、“一般”和“非常”；第 1 個問題的得分在0～10分，第2個問題的得分在0～7分，第3個問題的得分在0～2分，其它問題的得分在0～3分，總分范圍為0～70分，評分越高表示疲勞程度越高。BRAF-NRS有3個項目，分別用于量化評估過去7 d內疲勞的嚴重程度、疲勞產生的影響及患者應對疲勞的情況，每個項目得分都在0～10分，前兩個問題中評分越高表示疲勞程度越高，第3個問題中則相反。SF-36于1992年發布，用來測量受試者在健康相關生命質量方面8個領域的評分，包括受試者過去1個月的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社交功能、情感職能和精神健康，共36個條目，低分表示健康狀況較差。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示；計數資料用率表示。采用Spearman秩相關評估變量之間的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RA患者一般資料和臨床評估結果 所有患者學歷：小學及以下有32例（15.2%），初中有74例（35.2%），高中（中專）有77例（36.7%），本科（大專）及以上的有27例（12.9%）。DAS28-ESR平均得分為（3.13±1.09）分，SDAI和CDAI的中位數分別為15.40和12.00，壓痛關節數（TJC）和腫脹關節數（SJC）的中位數分別為3（1.75，4.00）個和 4（1.00，6.00）個。BRAF-MDQ 平均得分為（22.50±12.07）分，軀體、生活、認知、情感分量表的中位數分別為 10.00（6.00，13.00） 分、5.00（2.75，8.00）分、5.00（2.75，6.00）分和 2.00（1.00，4.00）分。BRAF-NRS中，疲勞程度、疲勞的影響、疲勞的應對中位數分別為5.00（4.00，7.00）分、5.00（3.00，7.00）分和 5.00（3.00，7.00）分。SF-36 PCS平均得分為（37.23±10.64）分，SF-36 MCS平均得分為（41.20±11.15）分。

2.2 疲勞程度和疾病活動度評分的關系 疲勞與疾病活動度評分的相關性見表2。所有疲勞量表均與疾病活動度呈顯著相關（均P＜0.05）。

表2 疲勞與疾病活動度評分的相關性（r）

3 討論

疲勞是慢性疾病患者最常會出現的癥狀之一，且其至少影響了80%RA患者的生活質量[9]。護理人員應重視關于RA患者的評估和護理，從而提供更好的護理質量。疲勞可以通過多種方式來進行評估，臨床上主要使用MAF、慢性病治療功能評估-疲勞量表（FACIT-F）和SF-36等。但這些量表并不專門針對RA進行評估，而疲勞在RA中是一項與疾病密切相關的癥狀，因此為RA患者建立的BRAF-MDQ和BRAF-NRS能較好評估疲勞及其對疾病的影響，可以多維度評估RA患者疲勞狀況，包括身體、生活、認知和情感4個方面的疲勞程度[10]。

在Diniz等[11]的研究中，他們使用BRAF-MDQ和BRAF-NRS評估早期RA患者的疲勞程度，結果提示疲勞與疾病活動度有關。還有許多研究發現，體育鍛煉可以改善RA患者的疲勞狀況，同時還可以在一定程度上控制疾病活動度[12-14]。Kontodimopoulos等[15]進行了更深層次的探究，發現疲勞與疾病活動度間的相關性可能和疾病活動度影響患者睡眠質量從而加重疲勞有關。然而，一項在葡萄牙的研究表明，在低疾病活動度或疾病活動緩解患者之中，疾病活動度與疲勞之間的相關性并不顯著[16]。Bianchi等[17]在使用FACIT-F進行評估的一項研究也顯示，疲勞與疾病活動度無關。造成這種矛盾結果的原因可能與使用量表的不同有關，當評估RA患者的量表是通用量表而非針對疾病的特定量表時，關于疲勞與疾病活動度之間關系的調查結果可能就會出現一定的偏差，這提示護理人員在對RA患者進行疾病活動度評估時，應盡量選用與疾病相關的量表。

此外，在上述這些評估RA疲勞的研究中，盡管使用了不同的量表對患者進行評估，但不同量表的評估結果并沒有進行明確比較。而本研究證實，疲勞與DAS28-ESR、SDAI和CDAI均有關。造成不同評分系統結果差異的原因可能與評估過程中各量表側重因素不同有關。另一方面，醫護人員和患者對相同癥狀的評價可能也有所不同，這些差異也可能會影響結果。一些研究結果支持了本研究的上述發現，不同量表間的評估結果差異是客觀存在的[10，18]。

本研究亦存在一些局限性。首先，沒有對患者進行隨訪，進而探究疲勞及疾病活動度評分的變化。其次，納入患者時排除了患有精神或心理疾病的患者，而心理因素對疲勞及疾病活動度會產生一定影響[19]。最后，由于收集到的男性患者較少，因此無法充分分析男性患者的實驗結果。未來的研究可以對患者進行隨訪并擴大受試人群特征，進行更加廣泛的深入研究。

綜上所述，對于RA患者，疲勞是一種重要的癥狀，護理人員應重視針對疲勞癥狀的評估和護理，使疲勞管理成為RA護理過程和目標的一個重要部分，從而為RA患者提供更佳的護理質量，最終幫助患者更好更快地恢復。后續研究需要用更大的樣本量和選擇適當的量表來評估疲勞，從而更好地探究預測因素和疲勞之間的相互作用。