融入神經發育治療的感覺統合訓練對腦癱患兒運動功能的影響

梁 艷

廣東省粵北人民醫院兒童康復科，廣東韶關 512026

腦癱主要是由發育中的胎兒或嬰幼兒大腦非進行性損傷所致的中樞性運動障礙及姿勢異常，其同時可伴有感覺、交流、認知、行為異常以及癲癇和繼發性骨關節變形的風險[1]。感覺統合訓練則用于改善腦癱患兒感知覺功能，近些年有許多研究[2-4]發現，感覺統合訓練也能改善其運動功能。然而常規的感覺統合訓練方式往往針對的是患有感覺統合失調的學習障礙兒童[5]，其無腦癱患兒的異常姿勢和運動障礙。因此，在臨床感覺統合訓練中，也不應斷思考如何針對腦癱患兒的運動障礙更具個性化地去開展感覺統合訓練。

目前國內外針對腦癱患兒運動功能障礙，主要的訓練方法為神經發育學治療法（即神經發育治療），由Bobath夫婦創立，主要是以神經發育理論為基礎，通過抑制患兒異常姿勢和殘存原始反射而達到促進正常運動發育[6]。為此，粵北人民醫院兒童康復科在感覺統合訓練中融入神經發育治療，以40例腦癱患兒為研究對象，觀察此方法是否更能改善患兒的運動功能。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從粵北人民醫院2019年1月至2020年7月收治的腦癱患兒中選取40例，隨機分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組男11例，女9例，平均年齡為（1.15±0.44）歲，其中痙攣型12例，肌張力低下型5例，不隨意運動型3例；觀察組男10例，女10例，平均年齡為（1.22±0.50）歲，其中痙攣型13例，肌張力低下型4例，不隨意運動型3例。兩組病例的基本人口指標（比如年齡、性別）和腦癱疾病分型等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①根據《中國腦癱康復指南（2015）》[7]中設定標準確診；②患兒家屬知情同意，配合訓練；③本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

排除標準：①其他對患兒運動能力有一定影響的疾病，如骨關節或神經肌肉疾病；②患有癲癇、驚厥病癥；③心肺肝腎功能不良；④嚴重視聽障礙；⑤患兒或其家長不配合治療方案且不能持續進行訓練。

1.3 方法

對照組患兒采用綜合康復訓練包括有物理治療（物理因子療法和運動療法）、作業療法、言語訓練、感覺統合訓練等，其中感覺統合訓練為常規感覺統合訓練，主要為前庭覺、觸覺和本體覺這三大感覺系統的信息輸入：①前庭刺激訓練：包括平衡臺上搖晃、擺蕩秋千、滑滑梯、旋轉盤；②觸覺刺激訓練：包括觸覺刷擦刷、球池玩耍；③本體覺刺激訓練：包括蹦床上蹦跳、負重爬行。患兒每天接受一次此類感覺刺激訓練，每次30 min。

觀察組患兒在對照組基礎上，其感覺統合訓練融入神經發育治療方法。訓練方法首先根據每位患兒的神經發育階段和其運動障礙、異常姿勢等設置匹配的游戲，其次在游戲過程中加入神經發育治療三大手法包括有關鍵點的控制、促通姿勢反應手法、刺激本體感受器。具體方案如下。（1）處于抬頭和翻身階段的患兒或軀干控制能力差的患兒：①俯臥位滑板上俯沖。根據患兒能力，采取控制其肩關節或是髖關節作為關鍵點，促通其背肌伸展和抬頭能力，能力較好的患兒可在俯沖后伸手拿高處的玩具，此活動有充分的前庭覺和本體覺刺激，也能加強患兒視動整合能力；②卷毛巾卷。把患兒放入軟墊中，像卷毛巾般把患兒緊緊裹起，控制患兒的頭部作為關鍵點，采用促通頸矯正反應的手法讓患兒從緊裹的軟墊中翻滾出來，此活動加強了患兒的觸覺和本體覺調節能力，也促通了患兒的軀干回旋。（2）坐位控制能力差或重心轉移能力差的患兒：①球上坐位移動。控制患兒髖部作為關鍵點，讓患兒主動伸手抓位于前后左右的玩具，此活動可促通其坐位平衡反應，也增加了軀干核心控制力；②滾筒上重心移動。患兒坐位下，左右移動重心撿位于腳邊的插板玩具并插于另一側插板，此活動可刺激患兒軀干本體感受器，也加強了重心轉移能力和上肢精細功能；③球上仰臥起坐。仰臥于大球上，向下俯沖讓患兒手持釣竿釣地板上的玩具魚，并控制患兒髖部作為關鍵點讓患兒釣起魚后主動在球上坐起，此活動可加強患兒手眼精細控制能力和腹部核心肌力。（3）站立不穩或下肢髖膝踝控制能力差的患兒：①秋千或平衡板上站立位搖晃。控制患兒髖部作為關鍵點，此活動可促通患兒立位平衡反應和重心轉移能力；②滾筒上蹲下起立。控制患兒髖關節或膝關節作為關鍵點，患兒則站于滾筒上，下蹲拿物后站起投物入籃，此活動可增加患兒下肢本體覺和髖膝穩定性，也鍛煉了手眼協調能力。（4）下肢協調能力差的患兒：此類患兒能力較強，可根據其能力選擇讓其跳躍障礙或格子，梯間行走或走高低不等的平衡臺，踢中移動過來的小球等。每位患兒根據其功能障礙情況接受針對性的訓練，30 min/次，1 次 /d。

對照組和觀察組訓練均為14 d為1個療程，共訓練6個療程，療程間隔10 d，療程間隔期間指導患兒家長進行家庭康復訓練，以提高訓練效果。6個月后評估兩組治療效果。

1.4 觀察指標及評價標準

①采用粗大運動功能評估量表（GMFM-88）評估，它是公認的、使用最廣泛的評定腦癱患兒粗大運動功能的量表[8]。該量表分五個維度，維度A（臥位和翻身）、維度B（坐位）、維度C（爬行和跪）、維度D（站）、維度E（走、跑和跳），共88個項目，每項0～3分共四個等級。計算各維度百分位數=（維度所得總分/維度原始分）×100%，再根據患兒運動功能設定目標區域，目標區總分=目標區域得分百分位數/目標區域數，其分值范圍為0～100分[9]。目標區評分越高表示該目標區功能越好，觀察治療前后兩組GMFM目標區評分的變化。②采用Gesell發育量表進行評估，該量表分五個功能區，分別是大運動、精細動作、語言、社交、適應性，評估治療前后兩組發育商（DQ）值，得分越高表示發育情況越好[10]。

1.5 統計學方法

運用統計學工具SPSS 19.0統計學軟件開展數據統計分析，計量資料以（）描述，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后GMFM-88目標區評分比較

治療前兩組患兒的GMFM-88目標區評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組的GMFM-88目標區評分均較前有不同程度的提升，且觀察組評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后GMFM-88目標區評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組患兒治療前后Gesell發育量表比較

治療前兩組患兒的Gesell發育量表各項比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后Gesell發育量表比較（x ± s，分）

3 討論

腦癱患兒因中樞神經系統受到損傷，大部分都存在不同程度的運動與感知覺異常。即使小部分患兒原本無感知覺異常，因其異常的運動模式也只能學到異常的運動感覺，繼而導致感知覺發育異常[11]。而感知覺異常也會影響患兒的運動功能，Ayres博士在對腦癱患兒進行治療的過程中發現，觸覺、本體覺、前庭覺、視知覺及動作計劃障礙會影響患兒的全面發育，并非僅僅是由于肌張力異常、運動模式異常、姿勢不對稱等異常妨礙患兒運動的完成[12]，有研究也發現因患兒前庭、本體和觸覺信息無法很好地整合，這種缺乏整合會導致運動計劃不足[13]，則進一步加重腦癱患兒的運動障礙程度。故此，加強腦癱患兒正常的運動感覺，同時在正常的運動感覺中習得正常運動模式極為重要。

感覺統合訓練是通過各種感覺刺激信息，主要為前庭覺、觸覺、本體覺三大感覺信息，來提高中樞神經系統感覺信息調節能力以及整合運動的功能，改善運動及平衡功能，最終幫助患兒建立對感覺刺激的正確反應模式，提高其組織、學習、運動的能力[13]。除此以外，感覺統合訓練還利用了游戲調動患兒積極性和主動性，使其在主動參與訓練的前提下提高感覺和運動功能。

神經發育治療則是治療中樞性運動障礙的有效方法，已被沿用多年，且被全世界公認，其改善腦癱患兒運動功能的療效也得到了多方驗證[14]。本研究的觀察組把神經發育治療三大手法融入感覺統合訓練中，包括有控制關鍵點、促通姿勢反應、刺激本體感受器[15]。其中通過控制患兒關鍵點，可以達到抑制其異常姿勢和促通正常姿勢控制；通過促通頸矯正反應、保護伸展反應和平衡反應，可加強患兒對身體的矯正反應；通過刺激患兒本體感受器，可調整其身體姿勢的緊張度。以上都可最大限度地提高患兒的運動功能，使患兒建立起正常的運動模式，也在正常的運動模式中體驗來自身體和周圍環境的感覺刺激。本研究也證實觀察組治療3個月后GMFM目標區評分和Gesell發育商評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，融入神經發育治療的感覺統合訓練能有效提高腦癱患兒的運動功能。然而，與許多兒童康復領域研究類似，本研究局限是研究對象數量少和研究時間短。今后仍需更多的研究及加長研究的時間來進一步評估其長期效果。