納米碳聯合亞甲藍示蹤前哨淋巴結在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用

鐘隆柱 宿茂偉 趙 榮 付秀華 劉偉峰

廣州市荔灣中心醫院普外科，廣東廣州 510150

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，手術切除是結直腸癌主要的治療方式，淋巴結轉移被認為是影響結直腸癌患者預后最為重要的因素，前哨淋巴結活檢有助于確定是否出現淋巴結轉移，對結直腸癌的手術治療有指導作用[1]。亞甲藍及納米碳注射液均為示蹤劑，多在術中注射染料，指導淋巴結清掃[2]。國內學者[3]用納米碳在開腹結直腸癌根治術中進行漿膜下注射，提示正確使用納米碳能夠提高手術檢出淋巴數量，為準確分期提供依據。但由于活性炭對于癌栓阻塞嚴重的淋巴結難以顯色，而亞甲藍對淋巴結不論有無癌轉移，皆可使之著色；目前利用顯色劑示蹤前哨淋巴結在腹腔鏡下結直腸癌根治術中的應用尚不多見[4]。本研究基于示蹤劑各自的特點，探討納米炭聯合亞甲藍示蹤結直腸癌前哨淋巴結的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年12月廣州市荔灣中心醫院收治的腹腔鏡結直腸癌手術患者68例，隨機分成兩組，每組各34例，納米碳聯合亞甲藍示蹤前哨淋巴結腹腔鏡根治術（試驗組）和腹腔鏡根治術（對照組），兩組一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1?；颊呔橥?，本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準[5]：①年齡為18～80歲；②術前診斷為結腸癌或直腸癌；③腫瘤為單發；④全身情況可，能耐受麻醉及手術，并且計劃行腹腔鏡結直腸癌根治性手術。剔除標準[6]：①結直腸多發癌或者合并有其他部位腫瘤；②患有嚴重的心、肺、肝、腎疾??；③術后復發；④合并并發癥急診手術；⑤在行其他手術時發現為結直腸癌。

1.3 方法

試驗組在術前2 h通過腸鏡引導下在結直腸腫瘤病灶周緣大約1 cm處左上、左下、右上、右下4個點用內鏡注射針刺入黏膜，在黏膜下層潛行約0.5 cm后緩慢注入納米碳混懸注射液（重慶萊美藥業有限公司，國藥準字H20073246，規格：50 mg/支，混懸液內碳團粒平均直徑150 nm），每點約0.25 ml，共1 ml。同法在腫瘤上下緣的黏膜下層或肌層4個點各注射亞甲藍（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H32024827，規格：2 ml∶ 20 mg），每點約 0.25 ml，共1 ml，推注的過程應緩慢，為了防止藥物外滲，拔出針頭前回抽少許納米碳和亞甲藍注射液。對照組按常規進行腫瘤根治術，如果為T1或T2期腫瘤，可行術中腸鏡定位再行根治術。對患者隨訪至術后，對兩組的性別、年齡、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、手術的時間、術中出血量、術后并發癥、腫瘤的大小、總淋巴結檢出數及轉移淋巴結數、前哨淋巴結檢出數及前哨淋巴結轉移率進行比較。

1.4 評價標準

比較手術的時間、術中出血量、術后并發癥、腫瘤的大小、總淋巴結檢出數及轉移淋巴結數、前哨淋巴結檢出數及前哨淋巴結轉移率進行比較。本研究將腫瘤周圍納米碳染色的淋巴結定義為前哨淋巴結[7]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 兩組手術的時間、術中出血量、術后并發癥、腫瘤的大小比較

試驗組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組術后并發癥發生率為2.94%，稍低于對照組的8.82%，兩組腫瘤大小相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術的時間、術中出血量、術后并發癥、腫瘤的大小比較

2.2 兩組淋巴結檢出情況比較

試驗組總淋巴結檢出數及轉移淋巴結數、前哨淋巴結檢出數及前哨淋巴結轉移率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組淋巴結檢出情況比較

3 討論

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，并且發病人群越來越年輕化。外科手術切除仍然是結直腸癌主要的治療方式，淋巴結轉移被認為是影響結直腸癌患者預后最為重要的因素，因此淋巴結的清掃是結直腸癌根治術的重要一環[8]。T1、T2期結直腸癌淋巴結的轉移率相對較低，為10%～20%，在手術過程中，若對有淋巴結轉移的患者僅僅行局部切除，必然導致術后的腫瘤復發和轉移[9]；而對無淋巴結轉移的患者，如果盲目擴大手術根治的范圍，則可能相應的增加手術創傷、術后并發癥發生率及圍術期病死率。各種示蹤法在乳腺癌、黑色素瘤、甲狀腺癌已有廣泛應用并日趨成熟[10]。但多在術中注射染料，以顯示淋巴回流示蹤淋巴結，指導淋巴結清掃，而且染料的選擇可直接影響顯像的效率及淋巴結的清掃徹底性。亞甲藍為深藍色的澄明液體，為水溶性色素，分子量小、滲透性強，可提示注射部位淋巴引流途徑[11]。但染色快，色素消失也快，用量較多則可致術區廣泛染色，無法判斷淋巴轉移的流向，染色在1～1.5 h內最明顯，必須在限定的時間內觀察。納米碳混懸注射液（簡稱納米碳）是一種新型的淋巴結示蹤劑，對淋巴組織有較好的親合力，其直徑為150 nm，而毛細血管內皮間隙為30～50 mm，毛細淋巴管內皮間隙為500 mm左右，所以在腫瘤周圍局部注射后，納米碳不進入血管而迅速進入毛細淋巴管，并滯留、集聚于淋巴組織中，使淋巴結染成黑色，到達第一站、第二站的時間及褪色時間上明顯長于亞甲藍，其染色程度更深[12]。國內已有學者[13]用納米碳在開腹結直腸根治術中直視下進行漿膜下注射研究，得出正確地使用納米碳注射液能夠提高手術中檢出淋巴數量，可更準確地分期提供臨床依據，但目前仍利用顯色劑示蹤淋巴結。由于現在外科的發展迅速，趨向微創化，腹腔鏡手術完全依靠術者的視覺，開腹的方法是否適合腹腔鏡手術，有待進一步研究[14]。而且活性炭對于癌栓阻塞嚴重的淋巴結則難以顯色，并且由于淋巴結轉移有跳躍性，可能第一站淋巴結是陰性，但第二站淋巴結反而是陽性，也有可能由于腫瘤細胞沿著淋巴管轉移可能出現淋巴管堵塞不顯色而為假陰性，因此納米碳也有其一定的不足[15-16]。目前利用顯色劑示蹤淋巴結在腹腔鏡下結直腸癌根治術中的應用尚不多見，本研究根據示蹤劑各自的特點，探討納米炭聯合亞甲藍示蹤結直腸癌前哨淋巴結的臨床應用價值。術前腸鏡下注射納米碳及亞甲藍定位對于T1、T2期的結直腸癌能起到一個術前定位作用，避免術中切除范圍過大加大損傷或切除范圍過小切除不徹底，而且也避免了術中腸鏡導致腸腔積氣從而影響腹腔鏡手術視野及操作。本研究中，試驗組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組術后并發癥發生率為2.94%，稍低于對照組的8.82%，兩組腫瘤大小相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組總淋巴結檢出數及轉移淋巴結數、前哨淋巴結檢出數及前哨淋巴結轉移率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。基于上述情況，聯合應用的效果比單用納米碳或亞甲藍的效果要好，克服了各自單用的缺點。對總淋巴結及轉移淋巴結的檢出率有所增加，對術后病理分期及后續治療有重要的指導意義

綜上所述，在腹腔鏡結直腸癌根治術中，應用納米碳聯合亞甲藍示蹤前哨淋巴結，可較為準確的預測區域淋巴結轉移狀況，臨床指導意義較為重大。