青年急性缺血性腦卒中再發主要不良心腦血管事件的特點及危險因素分析

宋文明 劉菊花 黃 勇 林晰敏 王 發

廣東省廉江市人民醫院神經內科，廣東廉江 524400

腦卒中在2019年已經成為中國第1大死因，以急性缺血性腦卒中（ acute ischemic stroke，AIS）最常見（約占腦卒中的69.6%～70.8%），具有高致殘率、高復發率等特點[1]。近年來青年腦卒中的發病率逐漸升高，而且發病年齡呈逐漸前移趨勢，也以AIS為主（超過50.0%），已成為青年最主要的致殘原因，特別是再發主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）的青年AIS更是給社會、家庭帶來沉重的負擔[2]。目前研究表明，不同地區的氣候、飲食習慣、生活方式等存在差異從而導致青年AIS的特點和再發MACCE危險因素存在異同[2-3]，鑒于國內在此方面的相關報道甚少，本研究通過探討本地區青年IS的再發MACCE特點及危險因素，以期為青年AIS的診治及預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱本院電子病例庫，根據本研究的納入標準和排除標準，選擇2014年12月至2018年9月在我院神經內科診治所有的315例青年AIS患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①AIS診斷符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南”中的標準[4]；②首次診斷為AIS，頭顱CT或MRI檢查示無陳舊性梗死灶；③在我院住院治療＞7 d；④ 18歲≤患者年齡≤45歲；⑤發病至就醫＜1 d。排除標準：①AIS由腦外傷等非血管原因所導致；②并發顱內占位病變、腫瘤、嚴重的心肝肺腎疾病、血液系統疾病；③患者定期隨訪2年的相關資料不完整。

1.2 青年AIS再發MACCE的臨床特點分析

統計再發MACCE的發生率、類型及在各亞型AIS中的分布情況。MACCE的診斷標準依據文獻[5]。AIS分型依據TOAST 試驗的標準分為五型：大動脈粥樣硬化型（large artery atherosclerosis，LAA），心源性腦栓塞型（cardioemboism，CE），小動脈閉塞型（small artery occlusion，SAO），其他病因型（stroke of other determined etiology，SOE），病因不明型（stroke of undetermined etiology，SUE）[5]。

1.3 再發MACCE危險因素分析

根據是否再發MACCE將青年AIS患者分為再發MACCE組和對照組。統計再發MACCE的危險因素（男、高血壓、糖尿病、冠心病、醫囑依從性差、高低密度脂蛋白血癥、吸煙、飲酒、踝肱指數≤0.9、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥），先進行單因素分析，隨后以再發MACCE為因變量進行多因素分析。醫囑依從性差指的是患者不按照或部分按照醫生的醫囑進行治療[1]。

1.4 統計學處理

統計軟件為SPSS 22.0。計數資料采用頻數和百分率表示。采用χ2檢驗進行再發MACCE危險因素的單因素分析。采用多因素logistic回歸分析進行再發MACCE危險因素的多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 青年AIS再發MACCE的臨床特點分析

再發MACCE的發生率為16.5%（52例），在再發MACCE的類型中，卒中復發占40.4%（21例）、短暫性腦缺血發作34.6%（18例）、急性冠脈綜合征占15.4%（8例）、心力衰竭占3.8%（2例）、死亡5.8%（3例）。再發MACCE來源于LAA、CE、SAO、SOE、SUE的構成比分別42.3%（22例）、9.6%（5例）、38.5%（20例）、5.8%（3例）和3.8%（2例）。

2.2 青年AIS再發MACCE的單因素分析

危險因素男、醫囑依從性差、飲酒、踝肱指數≤0.9、高同型半胱氨酸血癥的P均＜0.05，符合多因素logistic回歸分析的納入條件。見表1。

表1 青年AIS再發MACCE的單因素分析

2.3 青年AIS再發MACCE的多因素分析

危險因素醫囑依從性差、飲酒、踝肱指數≤0.9、高同型半胱氨酸血癥的P均＜0.05。見表2。

3 討論

MACCE為心腦血管疾病患者預后不良體現[7]，本研究的再發MACCE發生率（16.5%）低于山東東昌府人民醫院的報道（25.5%）[8]，分析原因可能如下：山東東昌府人民醫院的研究對象包括中老年人，此外，各地區的患者病情、醫療技術水平、人民生活習慣等存在差異，進而影響MACCE的發生率。值得注意的是，再發MACCE的類型以卒中復發最為常見，提示青年AIS出院后預防卒中復發此乃重中之重，鑒于復發卒中患者的病死率、致殘率和治療費用均較首次發病者高，臨床工作者應在青年AIS出院后協助患者有效管理相關的危險因素，從而降低青年AIS的復發風險[9]。再發MACCE來源以LAA最為常見，這可能與青年AIS的類型也是以LAA最為常見有關[10]。

醫囑依從性差是再發MACCE的獨立危險因素，這可能與AIS患者出院后的二級預防措施（特別是抗血小板治療）對卒中復發等的防治有顯著作用，而醫囑依從性差可導致二級預防措施的效果顯著下降有關[11]。飲酒也是再發MACCE的獨立危險因素，這可能與大量飲酒時可升高小動脈收縮壓，誘發血栓素釋放和血小板聚集，促使血栓形成和附壁血栓脫落而導致MACCE有關[12]。值得注意的是，在總體AIS患者中，飲酒不是與卒中復發等MACCE的獨立危險因素[9]，提示飲酒可能是青年AIS患者再發MACCE特有的獨立危險因素，分析原因可能與青年AIS患者的夜生活比中老年人豐富和頻繁，生活壓力大，應酬多，因此人均飲酒量非常大有關[3]。

踝肱指數≤0.9是再發MACCE的獨立危險因素，分析原因可能如下：踝肱指數值可反映下肢動脈粥樣硬化程度，但動脈粥樣硬化可以發生于全身各動脈，屬于全身性疾病，因此踝肱指數值也可反映下肢動脈以外的動脈粥樣硬化程度[13]。目前研究表明，踝肱指數值越低，機體動脈粥樣硬化的程度越重，累及的動脈越多，血管管腔變窄和血流瘀滯的程度越嚴重[14]，再發MACCE的概率也就越高，因此踝肱指數值對于識別、預防和控制MACCE的發生具有重要的臨床意義。唐從峰等的研究結果也表明，踝肱指數≤0.9缺血性腦卒中患者的MACCE發生率是正常踝肱指數患者的3倍[14]。高同型半胱氨酸血癥之所以是再發MACCE的獨立危險因素，分析原因可能如下：①同型半胱氨酸為蛋氨酸正常代謝過程中的中間產物，高同型半胱氨酸血癥可導致平滑肌大量增殖，內皮功能受損，血小板聚集，從而導致血栓形成，最后使再發MACCE的概率升高[7，15]；②同型半胱氨酸可抑制一氧化氮的生成，從而影響缺血后的血管再生和側支循環形成，進而增加再發MACCE的概率[16]。

綜上所述，青年AIS患者再發MACCE的類型以卒中復發和來源于LAA最為常見。醫囑依從性差、飲酒、踝肱指數≤0.9、高同型半胱氨酸血癥是青年AIS患者再發MACCE的獨立危險因素。