南寧市江南區基層醫療機構中醫藥服務現狀分析

葉 娉

廣西壯族自治區疾病預防控制中心綜合辦公室，廣西南寧 530028

黨的十八大以來，黨中央高度重視中醫藥發展，明確提出著力推動中醫藥振興發展[1]。2019年全國中醫藥大會上，習近平強調要“推動中醫藥事業和產業高質量發展，充分發揮中醫藥防病治病的獨特優勢和作用”[2]。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心作為基層醫療機構的重要組成部分，其服務能力的高低是決定中醫藥事業發展的重要一環。由于兩者地理位置、服務群眾、舉辦性質等方面的差異性，其中醫藥服務能力也有所差異。為了解南寧市江南區基層醫療機構中醫藥服務狀況，通過對南寧市江南區鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫藥服務能力現狀進行分析，為有效提升基層中醫藥服務能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 江南區基層醫療衛生機構基本情況

截至2019年12月，南寧市江南區下轄福建園街道、江南街道、沙井街道3個街道和蘇圩鎮、江西鎮、延安鎮3個鄉鎮，常住人口49.87萬人。共有鄉鎮衛生院3家，服務人口12.49萬人；社區衛生服務中心7家，服務人口37.38萬人。所有鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均設置了中醫科，有中醫類別醫生49人，均具備中醫藥服務能力。

1.2 數據來源

“國家中醫醫療服務監測網絡直報系統”和“中醫藥服務能力評估統計表”中采集的數據。

1.3 研究方法和指標

本研究對象納入標準為2017年1月至2019年12月，中醫類別醫師人數、中醫就診人次及中醫處方這三個指標均完整上報數據的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心；排除標準為數據填報不完整的單位。

故選取江南區江西中心衛生院、蘇圩中心衛生院、延安鎮衛生院3家鄉鎮衛生院和沙井社區衛生服務中心、亭子社區衛生服務中心、福建園社區衛生服務中心、石柱嶺社區衛生服務中心、富德社區衛生服務中心、清川西社區衛生服務中心這6家社區衛生服務中心作為研究對象。選取統計口徑不變的中醫類別醫師人數、中醫就診人次及中醫處方三個指標，采用表格的方法對采集的數據進行對比分析。

2 結果

2.1 中醫類別醫師人數情況

2017年1月至2019年12月，江南區鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫類醫師人數在醫師總數中占比分別為18.78%、24.35%、24.38%，逐年遞增，2019年比2017年增加了5.6%。其中，鄉鎮衛生院中醫類醫師人數在醫師總數中占比分別為13.70%、20.00%、20.78%，2019年比2017年增加了7.08%；社區衛生服務中心中醫類醫師人數在醫師總數中占比分別為22.22%、26.83%、26.61%，2019年比2017年增加了4.41%。見表1、圖1。

表1 江南區基層醫療衛生機構中醫類別醫師人數情況

圖1 江南區基層醫療衛生機構中醫類別醫師人數情況

2.2 中醫就診人次情況

2017年1月至2019年12月，江南區鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫診療量在診療總量中占比分別為6.79%、5.13%、6.35%，2019年比2017年下降了0.44%。其中，鄉鎮衛生院中醫診療量在診療總量中占比分別為7.05%、4.87%、4.85%，2019年比2017年減少了2.20%；社區衛生服務中心中醫診療量在診療總量中占比分別為6.65%、5.26%、7.13%，2019年比2017年增加了0.48%。見表2、圖2。

表2 江南區基層醫療衛生機構中醫診療量情況

圖2 江南區基層醫療衛生機構中醫診療量情況

2.3 中醫處方情況

2017年1月至2019年12月，江南區鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫處方在門診處方中占比分別為35.12%、29.27%、26.81%，呈逐年下降趨勢，2019年比2017年下降了8.31%。其中，中藥飲片處方在門診處方中占比不到3.5%。見表3、圖3。

圖3 江南區基層醫療衛生機構中藥處方情況

表3 江南區基層醫療衛生機構中藥處方情況

3 討論

3.1 中醫類別醫師人數有所增加，基層中醫力量不斷增強

中醫藥“簡便廉驗”的特色，在我國基層衛生服務體系建設中承擔關鍵角色[3]，人才是中醫藥得以推廣的關鍵。《廣西中醫藥壯瑤醫藥發展“十三五”規劃》[4]提出“到2020年，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院中醫類別醫師占本機構醫師總數的比例20%左右”。江南區對中醫藥人才的引進比較重視，截至2019年，江南區中醫類別醫師占本機構醫師總數的比例為32.1%，達到“十三五”規劃提出的目標要求。數據表明，2017—2019年，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫類別醫師比例均有增加，鄉鎮衛生院增幅比社區衛生服務中心高2.69%。其原因可能在于以下幾方面：一是江南區積極落實農村訂單定向醫學生培養計劃，2017—2019年招收了9名中醫藥專業訂單定向生到鄉鎮衛生院，充實了鄉鎮衛生院中醫師隊伍；二是在每年組織的江南區基層醫療衛生事業單位公開招聘考試中，具有本科以上學歷的人員報考鄉鎮衛生院，可以免筆試直接進入面試，為高素質人才來到基層開通了綠色通道；三是出臺了《南寧市江南區引進中高級衛生專業技術人才簡章》，對引進的中高級衛生專業技術人員分別一次發放5萬元和10萬元的安家費；四是建立以中醫全科醫師為重點的中醫藥人才培養機制，積極選派人員參加中醫全科醫師、中醫骨干醫師等各項培訓，安排中醫藥人員到南寧市中醫院、瑞康醫院等上級醫院學習進修，派出非中醫藥專業人員進修學習中醫藥專業22人，利用專科聯盟形式培訓中醫藥人才8人。五是鼓勵具有中醫專長的人員積極參加師承培訓和中醫確有專長考試，由此取得中醫藥執業醫師資格證6人。江南區基層中醫藥人才隊伍逐步壯大。

3.2 中醫診療人次略有下降，中醫診療量在診療總量中的比例偏低，群眾對中醫的接受度較低

《廣西中醫藥壯瑤醫藥發展“十三五”規劃重點任務分工方案》提出“到2020年，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院中醫診療量占診療總量的比例力爭達到30%”。采集的數據表明，2017—2019年，江南區基層中醫診療量僅為6%左右，社區衛生服務中心中醫診療量增幅0.48%，鄉鎮衛生院則下降了2.20%，說明中醫在江南區群眾中接受度較低。可能基于以下幾方面原因：一是江南區沒有中醫醫院，轄區內唯一的一家三甲醫院也是西醫醫院，中醫文化氛圍不夠濃厚；二是“西醫治病快，中醫見效慢”的觀念在群眾認知中比較牢固，尤其是年輕人更偏向于相信西醫快速治愈疾病的療效；三是網上問診為上班族進行尋醫問藥提供了較為便捷的途徑。患者僅需網上描述病癥或提供相關化驗單，西醫醫生就可以大致對疾病做出診斷。相較于各種數據可以量化的西醫，中醫的經驗性對療效起著極其關鍵的作用。中醫師要經過與患者面對面的“望、聞、問、切”才能對疾病進行診斷，同時中醫采取的針灸、推拿、按摩、艾灸等治療方法，都要求患者親自到醫院才能對其進行診療，對于嚴格打卡上下班的上班族患者而言，在就診時間上造成了一定的不便。四是基層醫務人員對某些中醫診療技術認知程度較低，對適宜技術的應用能力欠佳[5]，導致適宜技術種類掌握較少、應用面較窄。五是部分中醫適宜技術準入門檻較低，各種養生館、美容院等非醫療機構都在從事刮痧、按摩、拔罐等中醫項目，從一定程度上對就診群眾進行了分流。同時由于非醫療機構服務技術水平良莠不齊，群眾對中醫技術的療效存疑。

鑒于以上原因，筆者認為，可以從以下幾方面提高基層醫療機構的中醫診療量：一是加快江南區中醫醫院建設，形成縣級醫院為龍頭、社區衛生服務中心（衛生院）為樞紐、社區衛生服務站（診所、村衛生室）為基礎的三級醫療衛生服務體系[6]，實現“小病在基層”的分級診療，充分發揮醫聯體優勢，形成上級技術和下級病源流通順暢的局面，在緩解群眾“看病難、看病貴”的同時，又能提升基層醫療機構服務技術水平。二是鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心在進社區開展家庭醫生簽約和基本公共衛生服務的同時，采取為居民發放香囊、貼敷貼、推拿、按摩、艾灸等便民方式，提高群眾對中醫的認知度和接受度；三是增加晚上和周末開診時間，方便患者就醫。推廣預約就診，縮短候診時間，提高服務效率和服務體驗感；四是發展具有本院特色的優勢項目，拓展中醫治未病服務領域，不斷擴大中醫藥服務內容和覆蓋人群。五是與區（市）中醫專科醫院建立中醫專科聯盟，結合基層常見病、多發病中醫治療需求實際，組建特色中醫科室，提升基層中醫服務能力。六是由于“安全有效、成本低廉、簡便易學”的優勢，中醫適宜技術在社區健康服務中越來越受關注[7]，通過培訓學習、技能競賽、實踐指導等多種形式的活動，豐富基層中醫藥適宜技術的應用渠道[8]。五是積極配合國家實施的“互聯網+中醫藥”行動計劃，探索建立遠程面診模式。即解決患者不便到醫院就醫的問題，又可與上級醫院建立遠程診療，邀請升級醫院的名老專家進行遠程坐診，進一步充實基層醫療機構的技術力量[9]。

3.3 中藥處方在門診處方中占比逐年降低，中藥飲片應用較少

中藥飲片是中藥材依照中醫藥理論、中藥炮制方法，經過加工炮制后的，可直接用于臨床應用的中藥，其優點在于適應中醫辨證論治、隨癥加減的原則，根據病情變化在方劑的基礎上加減化裁、靈活變通地使用。故中藥飲片臨床應用的發展直接影響著中醫藥事業的發展[10]。按照《全國基層中醫藥工作先進單位建設標準》要求，中醫處方（包含中藥飲片、中成藥）占處方總數的比例達30%以上；中藥飲片處方占處方總數的比例達5%以上。數據表明，2017年至2019年，江南區鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫處方在門診處方中占比逐年下降，從2017年的35.12%降低至2019年的26.81%，降幅8.31%；中藥飲片處方在門診處方中占比不到3.5%，說明基層用藥以西藥為主。其原因可能在于：一是基層大部分醫護人員均以西醫為主，中醫基礎知識相對薄弱[11]，僅通過一些短期的培訓就在中醫崗位上工作，對中醫理論、經方、驗方掌握不熟，按照中醫辨證論治、隨癥用方原則使用中藥飲片的能力有待提高；二是由于中藥材的品種、產地、采收時間、采收部分、炮制加工、儲存保管方法的不同，其中藥飲片質量及臨床療效也不盡相同[10]；三是多數基層醫療衛生機構沒有中藥養護設備，無法對飲片進行養護操作，故購進中藥飲品的品種和數量均較少，導致了中藥飲片的應用上受限；四是中藥飲片的煎煮對飲片先煎后下的順序、煎煮時間、煎煮方法有一定要求，不同煎煮溫度、煎煮時間、煎煮次數、加水量等因素均可能對療效產生影響[12]，對于大部分群眾而言，中藥的煎煮要求過多、費時費力、操作不便。

鑒于以上原因，筆者認為可從幾方面提高中藥在基層的使用率。一是除通過“從下到上上”的培訓、進修、繼續教育外，更重要的是上級醫院優質醫療資源，如醫師、技術、設備等逐步下沉，不斷充實基層中醫技術力量、提高基層中醫醫師的專業技能水平；二是中藥飲片質量的優劣直接影響臨床療效，關乎中醫藥現代化發展的進程[13]。基層醫療機構應從改善硬件設備、根據實際情況選擇合適的養護方法、根據藥物的特性選擇合適的貯存方式、根據臨床用藥量和庫存量完善中藥飲片采購計劃、制訂完整的中藥飲片調劑流程、提升中藥養護水平，保障中藥質量可靠[14]。三是在醫療機構配備煎藥室，或以購買服務的形式為患者提供煎藥服務，還可探索配送服務，為群眾煎煮中藥提供方便。四是拓展基層醫療機構中藥材使用劑型，除中藥飲片外，將中藥顆粒納入基層醫保報銷范圍，發揮其攜帶方便、服用量少、吸收快等特點，以提高患者用藥依從性。