神經內鏡血腫清除術治療分隔型慢性硬膜下血腫的臨床效果

鄧光策 關北漩 曾敏敏 王岳華 李國峰

廣州醫科大學附屬第六醫院 廣東省清遠市人民醫院神經外科，廣東清遠 511500

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科常見的疾病，發病隱匿，多見于老年人，大部分有頭部外傷或輕微外傷史。分隔型CSDH因血腫腔出現分隔，大大的增加了手術治療難度。分隔的血腫腔明顯降低了傳統血腫鉆孔引流的效率，致使血腫清除易失敗、易復發，給臨床上帶來極大的困擾[1]。近年來，微創內鏡技術快速發展，神經內鏡技術也開始用于輔助血腫清除術，對于分隔型CSDH的治療，該內鏡技術的有效性、安全性得到一定的認可[2-4]，但尚無統一定論。為提高分隔型CSDH患者治療效果及減少術后并發癥，本研究選取87例分隔型CSDH患者作為研究對象，進一步探討神經內鏡技術的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年1月廣州醫科大學附屬第六醫院收治的分隔型CSDH患者87例，根據手術選擇方式分為兩組，采用常規血腫鉆孔引流術患者為對照組（n=45），采用神經內鏡下血腫清除術患者為觀察組（n=42）。其中，對照組男36例，女9例；年 齡43～85歲，平 均（61.98±3.34）歲；有明確頭外傷史35例（77.8%），病程1～5個月，平均（3.12±0.41）個月；血腫量78～125 ml，平均（92.6±13.26）ml；觀察組男35例，女7例；年齡45～83歲，平 均（60.45±3.40）歲；有 明 確頭 外 傷 史32例（76.2%），病 程1～6個 月，平均（3.14±0.46）個月，血腫量75～128 ml，平均（96.3±12.27）ml。所有患者均為單側血腫，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：有頭痛等慢性顱內高壓或肢體乏力等神經功能障礙表現，有明確頭部外傷或輕微外傷史，病程大于3周，無頭部外傷史者，經CT或MRI影像明確，符合分隔型CSDH診斷者；排除標準：凝血功能障礙、多臟器功能衰竭或基礎疾病多不能耐受手術，血腫量小術中腦復位快而不能置入內鏡操作者，及需保守治療或需骨瓣開顱血腫清除者。

1.2 手術方法

對照組血腫鉆孔引流術：完善術前準備，有效進行全身麻醉，按照術前CT定位點，選取血腫直徑最大的層面為中心，一般選擇頂結節前1～2 cm為顱骨鉆孔點，做一縱形直切口（長約4 cm），再對顱骨進行有效鉆孔，并將孔徑擴大至1.5 cm左右，暴露硬腦膜，妥善止血后做一“十”字切口，放入硅膠引流管，對血腫腔反復沖洗，當呈現澄清沖洗液后，再留置硅膠引流管，進行固定、縫合。

觀察組在神經內鏡輔助下行血腫清除術：完善術前準備，有效進行全身麻醉，按照術前CT定位點，選取血腫直徑最大的層面為中心，做一縱直切口（長約4～5 cm），再對顱骨進行有效鉆孔，選用咬骨鉗或銑刀做一直徑2 cm左右的骨窗，咬除顱骨內板以擴大內鏡置入空間，環繞硬腦膜一周進行懸吊，暴露硬腦膜，做一“十”字切口，內鏡直視下吸除硬膜下積血，再將神經內鏡置入，用自制彎狀吸引器或帶軟膠管吸引器將硬膜下血凝塊吸除，并盡可能將血腫腔分隔去除，若無法去除者可對分隔進行造瘺，于內鏡直視下對血腫腔再次進行反復沖洗，再留置硅膠引流管，進行固定、縫合。觀察組內鏡清除血腫典型病例見圖1。

圖1 清除血腫典型病例

1.3 觀察指標

①詳細記錄患者術前、術后30 d復查CT情況，計算血腫清除率=[1-（術后30 d血腫體積/術前血腫體積）]×100%。記錄手術時間、術后引流時間、住院時間。②評估并記錄患者術后30 d神經功能缺損評分（CSS）[5]，評分越低說明神經功能恢復更好；日常生活能力評分（ADL）[6]，評分越高說明生活能力得到提高。③觀察并記錄術后6個月復發、硬膜下積液、感染、繼發癲癇等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組患者術后30 d血腫清除率高于對照組，手術時間長于對照組，術后引流時間、住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 n術后30 d血腫清除率（%）手術時間（min）術后引流時間（d）住院時間（d）對照組45 70.87±6.67 70.13±8.36 2.33±0.32 15.89±3.78觀察組42 90.01±8.91 102.56±14.18 1.52±0.16 11.12±2.82 t值 -11.281 -12.879 15.080 6.700 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組CSS、ADL評分比較

兩組患者CSS、ADL評分術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后30 d，兩組患者上述評分較術前均有改善，且觀察組改善更顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CSS、ADL評分比較（±s，分）

表2 兩組CSS、ADL評分比較（±s，分）

組別 n CSS評分 ADL評分對照組 45 術前 37.25±4.29 67.67±7.65 術后30 d 20.69±2.98 78.71±9.15 t值 21.267 -6.210 P值 0.000 0.000觀察組 42 術前 36.94±4.18 68.09±7.72 術后30 d 12.52±2.11 90.08±9.62 t值 33.799 -11.554 P值 0.000 0.000 t組間術前比較值 0.341 -0.255 P組間術前比較值 0.367 0.400 t組間術后30 d比較值 14.834 -5.640 P組間術后30 d比較值 0.000 0.000

2.3 兩組間術后6個月并發癥發生率比較

觀察組患者術后6個月并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組間術后6個月并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

CSDH病程中，硬腦膜受血腫的慢性刺激，可發生明顯的炎性反應，進一步刺激形成分隔的纖維組織，導致分隔型CSDH[7-8]。傳統的鉆孔引流術操作簡單，術中創傷小，技術成熟，臨床應用普遍，術后引流效果好，為目前治療一般型CSDH常用的有效手段，但對于分隔型CSDH，由于其存在分隔，鉆孔引流置管沖洗時達不到每個分隔腔，術者無法精確的進行判斷，僅盲目的留置硅膠引流管以達到清除血腫的目的，往往殘留血腫或血腫清除不徹底，從而影響術后神經功能的恢復，同時增加術后血腫復發或硬膜下積液等并發癥的風險[9-10]。神經內鏡下血腫清除術具有可充分暴露血腫腔的優勢，應用于CSDH的療效確切，對于分隔型CSDH，其血腫清除難度也隨之增加，目前有學者研究神經內鏡技術用于分隔型CSDH患者可收到良好的效果[11-12]，但相關報道尚較少，仍需進一步評估該技術的臨床應用價值及可靠性。

神經內鏡下血腫清除術，其優勢在于能提供廣闊的手術視野，術中可充分暴露血腫腔，可清楚暴露血腫的分隔，并可在直視下進行充分的吸引及沖洗，更有效的清除血腫。本研究結果顯示，觀察組患者術后30 d血腫清除率高于對照組，術后引流時間、住院時間短于對照組，說明神經內鏡下血腫清除術能更徹底的清除血腫，術后恢復時間更快。本研究結果顯示，術后30 d，觀察組患者CSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，提示硬質神經內鏡下血腫清除術有利于患者術后神經功能恢復，并提高生活能力。考慮與神經內鏡下可直視操作、清晰暴露血腫腔、并對于分隔的血腫腔進行有效的造瘺或清除有關，并且內鏡手術術野清晰，在進行血腫清除時可避免盲目性，使得腦組織、血管損傷率明顯降低，從而充分的清除血腫，降低血腫對患者的刺激，促進病情恢復[13]。

本研究分析術后6個月血腫復發、硬膜下積液、感染、繼發癲癇等并發癥的發生率，觀察組明顯低于對照組，與國內相關研究結果基本一致[9]。分析原因在于神經內鏡廣闊的視野下操作，可對血腫分隔進行充分的吸引，可充分的打開血腫分隔，破壞血腫的包膜，使得血腫清除的更徹底，殘余血腫量更少，從而減少血腫復發率及硬膜下積液的發生率。但需注意血腫腔壁層的包膜容易損傷出血，如術中未能妥善處理很容易增加術后血腫復發機會[14-15]。本研究中有3例病例術中發現吸除分隔內血腫后，壁層包膜在活動滲血，通過內鏡直視下棉片或明膠海綿壓迫止血而得以良好解決，說明內鏡直視下止血更徹底，可降低術后血腫復發率。另外，常規鉆孔引流術其引流管留置時間長，增加感染的機會，異物長期刺激也可導致硬膜下積液的發生[16-17]。繼發癲癇與腦實質的損傷明顯相關，常規鉆孔引流在血腫清除過程中操作相對盲目，有腦實質損傷可能，從而增加癲癇發生率[18]。

神經內鏡下治療分隔型CSDH，需注意以下幾點：①完善影像學檢查，條件許可予行頭部MRI掃描，以明確具體血腫分隔，并要求血腫厚度大于1 cm，否則內鏡下難以有足夠的空間操作；②骨窗內板需磨除或咬除，以擴大內鏡置入的空間，磨除部分內板后骨窗范圍2 cm就已足夠；③術中使用自制彎狀吸引器或帶軟膠管吸引器，可將深部硬膜下血凝塊吸除，從而更徹底的清除血腫，提高手術效果；④術中直視下吸除血凝塊后，用大量生理鹽水用硅膠管等壓反復沖洗硬膜下腔，把殘存凝血組織沖走，減少復發機會；⑤術中骨窗應為至高點，以利術中氣體排出，并在清除血腫置入硅膠管后持續生理鹽水沖洗，直至頭皮傷口縫合關閉，這樣可明顯減少術后顱內積氣的發生。

本研究選取的分隔型CSDH患者來源較單一，并且樣本量較為有限，可能影響實驗結論，尚需大樣本量、多中心數據加以證實。神經內鏡術式具有明顯的優勢，術中視野清晰，且通過骨孔進入可直接觀察，更高效；另外術中操作更簡便、創傷小。臨床可將該技術嘗試用于腦出血、顱腦外傷的手術中，為臨床治療提供更多的選擇。

綜上所述，對于分隔型CSDH患者，神經內鏡下血腫清除術效果更好，促進恢復，降低術后并發癥，改善神經功能及生活能力，為臨床選擇提供一定的依據，值得推廣應用。