微創撬撥復位空心釘與鎖定鋼板內固定對跟骨骨折術后康復的影響

王劍鋒 廖瑛揚 賴小榮 王 昆 歐陽孔順

中山大學附屬第三醫院粵東醫院骨外科，廣東梅州514000

跟骨骨折（calcaneal fractures，CF）作為常見的足部骨折類型，數量約占全部足部骨折的80%，多由交通事故、重力撞擊及跌傷等原因所致。非手術療法作為CF治療中的常用方法，治療效果一般，會誘發扁平足、創傷性足關節炎等并發癥，致殘率較高[1]。目前手術療法仍然為CF治療中最為有效的方法，針對移位明顯的骨折患者，手術內固定治療能夠促使跟骨寬度、長度及高度的恢復，加快足部功能康復，是CF治療中重要方法[2-3]。鑒于此，本研究將探討微創撬撥復位空心釘與鎖定鋼板內固定對跟骨骨折術后康復的影響，以期為跟骨骨折手術方案的選取提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年2月中山大學附屬第三醫院粵東醫院收治的CF患者84例，按隨機數字表法將其分為兩組，每組各42例。獲醫學倫理委員會批準。觀察組男32例，女10例；年齡22～68歲，平均（49.27±4.35）歲；受傷至手術時間2～7 d，平均（4.72±0.68）d；Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型分別為24例、18例。對照組男30例，女12例；年齡22～66歲，平均（49.35±4.30）歲；受傷至手術時間2～7 d，平均（4.69±0.64）d；Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型分別為26例、16例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①簽署知情同意書者；②經影像學檢查確診為單側CF者；③精神狀態良好，無聽覺功能障礙者；④Sanders分型為Ⅱ型及Ⅲ型者。（2）排除標準：①存在手術禁忌證者；②合并其他足部病變者；③病理性或開放性骨折者。

1.3 方法

對照組采用鎖定鋼板內固定術治療，患者實施腰麻，取俯臥位，取“L”型切口于跟骨外側，切至跟骨表面，隨后沿跟骨表面剝離至距跟關節面，于跟骨關節塌陷部位，自每塊大的骨折塊下方分別打入直徑2 mm克氏針（石家莊市達邦醫療器材有限公司）1枚，恢復跟骨高度、長度，通過克氏針臨時固定，針對骨缺損嚴重者，實施自體骨植入處理，骨折復位良好后，裁剪并塑型鎖定鋼板，鋼板固定后將克氏針去除，于側位、軸位透視，證實滿意后沖洗、縫合切口。觀察組采用微創撬撥復位空心釘內固定術治療，患者實施腰麻，取俯臥位，手法復位恢復跟骨寬度，向后關節面骨折塊下打入克氏針（石家莊市達邦醫療器材有限公司）1枚并經其撬起，恢復跟骨寬度、關節面平整，經X線透視法證實骨折復位滿意后，將導針分別打入跟腱止點內、外，經跟骨結節位置旋入適宜空心螺釘固定，透視下證實骨折對位良好及導針固定滿意后，將空心螺釘擰入，導針取出，縫合創口。術后1 d兩組均進行主動活動，2 d后開始關節鍛煉。

1.4 評價指標

①術中指標：出血量、手術時間。②疼痛程度[4]：術后1、7 d時通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分法評估，其中10分表示劇痛，0分表示無痛，疼痛程度與評分呈正相關。③足部功能[5]：術后隨訪6個月，依據Maryland足部功能評分標準評估，評分范圍0～100分，得分高則足部功能恢復好。④并發癥：切口感染、皮緣壞死。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標比較

觀察組的出血量少于對照組，手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中指標比較（±s）

表1 兩組患者術中指標比較（±s）

組別 n 出血量（ml） 手術時間（min）對照組 42 50.64±10.38 98.75±16.49觀察組 42 13.29±4.81 53.64±12.17 t值 21.158 14.265 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者VAS評分、Maryland評分比較

觀察組術后1、7 d的VAS評分低于對照組，Maryland評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后7 d的VAS評分低于術后1 d，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分、Maryland評分比較（±s，分）

表2 兩組患者VAS評分、Maryland評分比較（±s，分）

組別 n VAS評分 Maryland評分術后1 d 術后7 d t值 P值對照組42 5.74±1.12 4.05±0.64 8.491 0.000 74.84±8.29觀察組42 4.59±1.07 2.73±0.59 9.865 0.000 80.03±7.12 t值 4.812 9.828 3.078 P值 0.000 0.000 0.003

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

跟骨在維持中、后足穩定性及足弓形態中具有重要作用，恢復跟骨長度、高度及跟骨結節關節角（Bohler角）并復位后關節面部分移位為治療CF的最終目標[6]。目前針對SandersⅡ型、Ⅲ型CF患者，手術內固定仍為其優選治療方法，以促使后關節面解剖復位，加快足部功能恢復[7-8]。

鎖定鋼板及微創撬撥復位空心釘內固定術為CF治療中常用術式，其中鎖定鋼板內固定術切口暴露充分、視野清晰，有利于解剖復位，于直視下將跟骨形態恢復并進行固定，但由于距跟關節面較為狹窄，同時受到外踝的遮擋及表面不平整，會增加跟骨后關節面暴露難度，無法有效恢復跟骨高度及長度[9-10]。同時該術式切口大，會大范圍剝離跟骨附著部位軟組織，影響該部位血運，且內固定物需再次手術取出，會誘發二次損傷，增加切口皮緣損傷及皮膚腫脹發生率[11]。本研究結果顯示，觀察組出血量及術后1、7 d的VAS評分、并發癥總發生率少于對照組，手術時間短于對照組，Maryland評分高于對照組。葉華隆等[12]研究中指出，微創撬撥復位空心釘內固定術用于SandersⅡ型和Ⅲ型CF患者治療時，創傷小且并發癥少，患者術后疼痛輕微，可加快患者機體恢復，與本研究結果較為相似。提示與鎖定鋼板內固定術相比，微創撬撥復位空心釘內固定術損傷小、骨折愈合快且并發癥少，患者術后疼痛程度較輕，允許患者早期活動，促進足部功能恢復。分析原因可能為微創撬撥復位空心釘內固定術用于CF患者中對軟組織干擾小，能夠獲得理想的復位效果，固定可靠，促進跟骨功能的恢復，且術后內固定物取出操作更為簡便，有利于減輕對患者的損傷，無需二次住院[13-15]。但本研究中術后隨訪6個月且僅納入84例CF患者，故為進一步明確微創撬撥復位空心釘與鎖定鋼板內固定術用于CF治療中的安全性及有效性，仍需后續延長隨訪時間及擴大樣本量深入研究，為CF患者治療方案的制訂提供確切依據。

綜上所述，微創撬撥復位空心釘內固定術是治療CF安全有效術式，術后患者疼痛輕微且并發癥少，能夠加快患者足部功能恢復。