緊密型醫聯體分級診療的延續護理模式探究

蔡燕顏

【摘要】目的：探究建立醫院-社區-家庭三位一體的網格化緊密型醫聯體延續護理模式。方法：選擇 2018 年 4 月至 2019 年 10 月收治的 194 例內、外科患者，按隨機數字表法均分為實驗組和對照組。實驗組采用網格化緊密型醫聯體延續護理模式管理，對照組采用常規住院治療護理，出院指導和電話隨訪。比較兩組患者住院天數，床位周轉率，出院 30 天內再入院率，患者健康問題認知能力以及社區護士專業技能。結果：兩組數據比較，觀察組均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：組建醫院-社區-家庭三位一體的網格化緊密型醫聯體延續護理模式，使出院患者享受同質、高效、便捷的居家護理服務。降低患者住院天數，提高醫院床位周轉率，提升出院患者及家屬的相關疾病知識水平，同時為國內醫院開展延續性護理服務總結、積累經驗。

【關鍵詞】醫聯體；分級診療；延續護理模式

【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）06-0195-02

2018年中山市古鎮實施鎮區醫聯體工作，由我院牽手古鎮區域內10個社區衛生服務站共同組建醫聯體單位。在醫聯體的框架下，以項目為依托，業務聯系為紐帶，構建了醫院-社區-家庭的網格化醫療服務模式，取得滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月至2019年10月我院收治的194例神經科、消化科、泌尿外科、老年科、骨科、普外科的住院患者作為研究對象。根據項目實施前后隨機分為對照組和實驗組，各97例。對照組男53例，女44例；年齡（47.62±16.70）歲；文化程度：小學及初中66例，高中及以上31例；病種分布：神經科15例，消化科20例，泌尿外科19例，老年科17例，骨科18例，普外科8例。實驗組男59例，女38例；年齡（49.27±15.83）歲；文化程度：小學及初中61例，高中及以上36例；病種分布：神經科17例，消化科19例，泌尿外科21例，老年科14例，骨科17例，普外科9例。兩組患者等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）患者居住地為醫共體轄區社區；（2）年齡≥16歲的出院患者；（3）同一疾病及其并發癥在30天內再次入院患者。

排除標準：（1）惡性腫瘤化療；（2）臨終關懷的病人。

2 研究方法

2.1 對照組

患者出院時接受管床護士的日常生活能力和健康問題評估、出院相關知識的個性化教育；為患者發放健康宣教手冊，內容為相關疾病的知識介紹；患者出院三至七天由住院科室護士進行電話隨訪，若患者需要傷口換藥或更換尿管、胃管等情況指導患者回醫院門診就診。

2.2 實驗組

2.2.1 組建緊密型醫聯體延續護理團隊

緊密型醫聯體延續護理團隊由醫院醫生、康復師、護士、社區聯絡護士、志愿者組建而成。其中1名全科醫生、5名醫院專業護士（1名副主任護師、2名主管護師、2名護師）、10名社區聯絡護士（每家醫聯體單位1名）以及若干名由村居委工作人員組成的志愿者。在社區設立醫-社護理工作室，建立延續護理OA管理平臺，用于延續護理個案患者情況的管理、患者雙向轉診、共享患者健康檔案，建立微信群、QQ群用于信息同步交流。

2.2.2 開展延續服務過程中相關護理知識培訓

制定培訓計劃和培訓內容，培訓由我院護理部統籌，實行統一培訓。培訓師資為副主任醫師、主任護師、主管護師、康復師，培訓每月一次，每次2～3學時。培訓采用多媒體授課、操作指導、個案分享、案例分析等形式進行，培訓內容包括專業知識技能、具體操作流程、溝通技巧、人文知識、個人安全防范措施等，培訓結束對學習進行考核。

2.2.3 延續護理服務的方式和內容

醫院-社區-家庭雙向轉介是指由醫院延續護士對患者行出院前日常生活能力、健康問題評估和居家健康教育，出院后再由社區護士提供居家護理服務；患者問題因居家護理或社區衛生服務站難以解決的，轉介至醫院。患者出院時，由醫院管床護士就患者的日常生活能力、疾病相關知識獲得情況、現存和潛在的健康問題等進行評估，并作居家護理教育，符合延續護理標準的患者轉介到醫聯體延續護理組。醫院延續護士接到信息后到病房現場再次評估，填寫延續護理協議書后，通過延續護理OA管理平臺建立患者延續護理檔案并報送給患者居住地的社區衛生服務站的聯絡員，聯絡員安排相對固定的社區護士負責隨訪。患者出院三天內進行首次隨訪，由醫院的延續護士和社區護士共同訪視患者。出院一周后的隨訪由社區護士、家庭醫生、志愿者上門訪視患者，每次上門隨訪需兩人同行。上門隨訪的次數根據患者的康復情況而定，一般為一個月內2～3次，但對于特殊患者，增加隨訪頻次，隨訪時限延長至出院后半年。患者在居家照護過程中遇到問題，可以通過家庭醫生、電話、微信或相關APP等在線系統進行照護咨詢，或是在社區衛生服務站進行居家護理服務獲取。

2.2.4 加強質量監管

緊密型醫聯體延續護理團隊由我院護理部牽頭，聯手社區衛生服務中心統籌管理，建立動態的質量監管。制訂延續護理服務工作職責，明確分工。制定工作計劃及工作流程、質量督查評價標準；護理部聯合社區衛生服務中心每季度對各醫聯體單位的延續護理質量進行督查，督查結果延續護理團隊進行會議分析討論，并一一落實整改措施。

2.3 評價指標

設計調查問卷。對社區護士對相關知識技能、患者潛在健康問題認知能力等調研，對比研究前后兩組患者健康知識水平和社區護士專業技能的情況。收集兩組患者的平均住院天數、出院30天內再住院的情況，比較兩組患者住院天數、床位周轉率、出院患者再入院數、患者健康問題認知能力、社區護士專業技能等。

2.4 統計學方法

數據納入SPSS 21.0處理分析，正態分布的計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗進行分析；計量資料不服從正態分布，采用中位數和四分位間距進行描述，采用配對符號秩和檢驗進行組間比較，當P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

實驗組患者住院天數、床位周轉率、出院30天內患者再入院數、患者健康問題認知能力以及社區護士專業技能均顯著高于對照組（P<0.05），見表1、表2。

4 討論

在分級診療的總體趨勢下，緊密型醫聯體的合作方式是整合區域衛生資源，使醫院、社區、家庭三位一體。通過融入社區志愿者服務，整合社會資源，建立最佳成本效益模式，以彌補醫院護理人力不足，從而使出院患者享受同質、高效、便捷的居家護理服務[1-3]。

（1）保障實施措施。在醫改不斷推進的政策環境下，古鎮在2018年初建立了由政府支持、我院牽頭，并聯合10家社區衛生服務站，組建了古鎮緊密型醫聯體衛生體系。本研究的組織實施方式是由牽頭醫院的護士聯合社區護士、社區志愿者、患者及家屬共同參與，具備充足的人力、物力和政策資源保障本項目的實施。

（2）構建統一的服務規范和標準。據了解，我國目前尚未出臺延續護理的標準流程以及評價指標[4-5]，大多數研究沒有提到組建多學科和團隊進行延續性護理，無法保證所提供的的護理服務質量[6]。本研究的醫聯體在延續護理服務過程中，采用統一的教材[7]和課程，實行統一培訓，由醫院全科醫師及專科護士分類指導，以達到對社區護士和患者、家屬的同質化培訓，確保居家護理效果。組建延續護理團隊有醫師、康復師、護士、社區志愿者等，定期對患者進行診療、護理及互動，保障患者疾病的康復。

（3）共享管理計劃和照護協議。目前我國延續護理的研究和實踐仍處于初級階段，相關制度法規、社會保障不完善[8]，醫務人員在延續期的安全意識不強。本項目患者在出院時簽署延續護理協議書，明確延續期醫方和患方的權利和義務，嚴格執行各項制度的管理，確保患者始終得到延續性的健康照顧。

（4）目前國內實施延續護理的方式主要是成立延續護理中心進行家庭及電話隨訪，開設護理門診提供評估指導，基于網絡平臺的健康教育的三種護理服務模式。本研究是在構建分級診療環境下，整合區域醫療資源，使醫院-社區-家庭三位一體網格化的緊密型醫聯體延續護理的服務模式。是醫院和社區醫療資源和地理位置的有機結合，是以患者為中心，滿足患者對出院后居家治療護理的后續需求，使出院患者享受同質、高效、便捷的居家護理服務。

綜上所述，延續護理模式能夠提高出院患者及家屬的相關疾病知識水平，減輕患者自身及家庭的心理壓力和經濟負擔，同時還為國內醫院開展延續性護理服務總結、積累經驗。

參考文獻

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