手法刺激對腦卒中口腔期吞咽障礙的療效觀察

鄧富春

（貴州省興義市人民醫院，貴州 興義）

0 引言

吞咽障礙是指下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程[1]，吞咽障礙分為口腔準備期、口腔期、咽期和食管期。腦卒中后吞咽障礙的發生率極高，據研究報道，吞咽障礙在腦卒中后急性期發生率達46.3%，恢復期達56.9%，口腔期吞咽障礙為食物進入口腔并包裹住完成咀嚼，對食物的加工處理后形成食團運送至咽的階段，吞咽障礙患者會出現張口受限或下頜閉合不全、流涎、咀嚼力量差、進食緩慢、含而不吞、嗆咳等，嚴重影響患者生活質量[2]。本文作者就腦卒中口腔期（包括口腔準備期和口腔期）吞咽障礙的治療進行探討 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2020 年6 月入住貴州省興義市人民醫院康復醫學科的腦卒中患者48 例，（1）納入標準：①經CT 或MRI 檢查為腦卒中患者，年齡為18-82 歲；②經電視透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)評估為口腔期吞咽障礙，功能性經口攝食量表(functional oral intake scale,FOIS) 分級為2-4 級。（2）排除標準：①無其他合并癥如腫瘤、心肺功能衰竭等合并疾病者；②嚴重認知障礙、不能配合VFSS 檢查者；③口腔結構無損傷及破壞。（3）應用隨機數字表法將患者分為手法組和對照組，其中手法組24 例[男16 例，女8 例，平均年齡為（67.69±5.01）歲]，對照組24 例[男14 例，女10例，平均年齡為（64.35±4.13）歲]，兩組基本資料無統計差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

給予常規吞咽訓練：感覺刺激，利用冰棉棒在患者口腔外面頰部和口腔內舌根，腭咽弓處進行冰刺激，每個點3-5s，每次治療時長為5-8min，1 次/d[3]，舌肌康復訓練器，用舌肌康復訓練器吸住患者舌頭引導舌做向上下左右的活動，每個方向10 次1 組，2 組1 次，1 次/d；口腔操，囑患者做鼓腮、砸唇、噘嘴、呲牙等動作每個動作10 次1 組，2 組/d；低頻電刺激，采用Vitalstim 電刺激儀[3]，以雙向方波蝶形電極貼于患者口輪咂肌及患側咬肌處，治療頻率為80Hz，強度為感覺到肌肉收縮為準，每日1 次，1 次20min。

1.2.2 手法組

在對照組的基礎上使用手法刺激，主要利用拇指和食指根據患者口部肌肉張力情況具體操作，針對口部肌肉高張力合并下頜張口幅度減小，使用拇指在上下唇之間輕柔按摩口輪咂肌，待放松后緩慢將拇指放到上下唇內側輕柔按摩并輕輕牽拉唇部肌肉，順勢將食指伸入頰肌內側用回旋的方法牽拉頰部肌肉，此時，囑患者做吸的動作與治療師的手對抗，促進唇頰主動運動，增強口腔感覺輸入，促進患者在進食時不自覺有食物漏出及殘留；下頜運動受限時，在放松唇部及頰部肌肉后逐漸將雙手食指伸至患者兩側K 點處，即上下磨牙后的牙齦部凹陷處，緩慢給予點按刺激，再利用拇指及其余三個手指放于下頜骨處給予固定，囑患者配合口令一起有節律地完成下頜的開閉，從被動牽拉過渡到輔助牽拉再到自主張合；舌肌按摩，用溫水沾濕的紗布纏在食指上，給予舌溫度和粗糙的感覺輸入，從舌根到舌兩側進行輕揉按壓按摩，力的方向為向下向后，放松舌肌高張力，如舌肌為低張力者則在手法刺激的同時囑患者與操作手做對抗，誘發舌肌主動運動，增強舌肌張力及靈活性，然最后將紗布輕輕拉住舌頭囑患者做舌后縮，增強舌的推送能力；針對軟腭，則用手指輕點按于腭咽弓處及懸雍垂，誘發軟腭上抬，改善腭咽閉鎖功能促進吞咽動作啟動；口腔外則采用手指回旋輕揉、點按、提拉的手法按摩口角地倉穴、頰車穴及咬肌處[4]，改善進食時食物殘留、漏出及流涎，治療順序為從內到外，每個點按摩1min，每次治療10min，每日1 次，每周治療6 次，連續治療4 周。

1.3 觀察指標與評估標準

兩組患者分別于治療前和治療4 周后給予VFSS 和FOIS 進行評估。由治療師用碘伏醇和增稠劑按照比例調制出四種性狀的食物：0 級水狀液體，Ⅱ級花蜜狀，Ⅲ級糊狀，Ⅳ級布丁狀，通過吞咽四種不同性狀食物可見兩組患者均存在口腔期吞咽障礙。口腔期VFSS 所見，0 分：不能把口腔內食物送入咽部，直接從口角流出，或依靠頭后仰送入咽部。1 分：不能把食團送入咽部，食物形成零散狀流入咽喉。2 分：不能一次把食物完全送入咽喉，多次吞咽后，仍有部分食物留在口腔。3 分：一次吞咽即可以把食物送入咽部。

1.4 統計學分析

兩組治療分別于治療前和治療后4 周，采用 SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，每組組內比較采用（）表示，采用t檢驗進行組間比較,以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組評分比較：治療前兩組VFSS 評分及FOIS 評分均無統計學差異（P>0.05），治療后手法組評分均優于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.05 ），具體數據見表1。

表1 兩組患者治療前后VFSS 評分及FOIS 評分比較[（），分]

表1 兩組患者治療前后VFSS 評分及FOIS 評分比較[（），分]

3 討論

腦卒中后吞咽障礙發生率非常高，通常發生吸入性肺炎、脫水、營養不良、窒息等并發癥。口腔期吞咽障礙為食物進入口腔并包裹住完成咀嚼，對食物的加工處理后形成食團后運送至咽的階段,吞咽障礙患者會出現張口受限或下頜閉合不全、流涎、咀嚼力量差、進食緩慢、含而不吞、嗆咳等，嚴重影響患者生活質量。Verin 認為腦卒中后口腔期吞咽功能障礙的患者吞咽功能恢復較慢。口腔期吞咽器官包括唇、舌、軟腭，口腔感覺缺失會引起口腔殘留，而口腔期動作包括下頜及唇閉合、食團保持的位置、食團的咀嚼、運送和推動，口腔期吞咽障礙會導致患者對食團準備不充分，不能將食物從口腔運送到咽腔，從而影響吞咽過程的連貫性，導致患者出現一系列不良癥狀，針對口腔期情況我們在常規吞咽訓練基礎上結合口腔深淺感覺刺激技術和本體感覺神經肌肉促進技術進行手法刺激[4,5]，對唇、頰、舌、K 點及咬肌進行按摩，對下頜進行牽拉，其目的通過刺激本體感受器和觸覺反饋，促進口腔感知正常化，抑制口腔異常運動模式，改善口腔相關肌肉的張力和協調性，強化口部運動功能[6]，4 周治療后經VFSS 可見口唇力量增加、下頜控制可、舌肌力量及靈活性增加，流涎減少，對口腔期吞咽動作有較大促進作用[7-9]。

綜上所述，利用手法刺激改善腦卒中口腔期吞咽障礙這一方法有一定療效[10]，但采取的樣本較少，以后將更加系統科學地深入研究。