急診中毒患者血液灌流治療兩種穿刺方法效果對比研究

高海燕

（內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 興安）

0 引言

血液灌流是搶救急性藥物、毒物中毒的有效方法。是將患者的血液引出體外并經(jīng)過具有廣普解毒效應(yīng)的血液灌流器，通過吸附的方法來清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，最后將凈化后的血液回輸患者體內(nèi)的一種血液凈化方法。血液灌流的必備條件之一是建立有效的動脈血管通路。動脈血管通路可將血液引出體外，根據(jù)時間長短分為臨時性血管通路和永久性血管通路[1]。臨時性血管通路是指能迅速建立并立即使用的血管通路。臨床上建立臨時血管通路往往采取直接穿刺法和靜脈導(dǎo)管法，護士不能獨立操作靜脈導(dǎo)管法，但可以獨立操作直接穿刺法。筆者所在醫(yī)院的科室采用了直接穿刺法并選用了兩種不同材料的穿刺針進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年2 月至2018 年10 月，筆者所在醫(yī)院科室收治的197 例血液灌流中毒患者臨床資料進行分析，其中137 例采用深靜脈穿刺法，60 例采用直接穿刺法。中毒患者中有機磷中毒75 例，鼠藥中毒34 例，百草枯中毒28例，酒精中毒10 例，鎮(zhèn)靜藥類中毒31 例，其他類19 例。

1.2 直接穿刺材料與方法

（1）材料：16G 套管針、16G 鋼針、碘伏，棉簽，無菌手套，膠布、創(chuàng)可貼、治療巾、一次性5ml 注射器1 個、一次性輸血器1 個、無菌剪子1 把。

（2）套管針制作：戴無菌手套用無菌剪子剪掉16G 鋼針的針頭，將無菌輸血器的小接頭剪下，用小接頭連接套管針及剪掉針頭的鋼針剩余部分，并用5ml 注射器連接于末端。

（3）穿刺方法：患者取平臥位，穿刺上肢平放外展，自然放松，穿刺部位下方鋪無菌治療巾，以穿刺點為中心，常規(guī)消毒穿刺部位，消毒面積8cm2，取下套管針的帽，左手食指在肘窩上2cm 處摸到波動的肱動脈，右手持套管針的針柄，在距肱動脈波動明顯處0.5cm 處進針，進針角度根據(jù)局部脂肪厚度決定，打開穿刺針上的夾子，見回血通暢時右手固定針柄左手將軟管送入血管，在肱動脈上方5cm 處綁止血帶，取下套管針的針芯，再將其余部分緊密連在一起，夾住夾子，松開止血帶，用膠布固定穿刺針，針眼處用創(chuàng)可貼覆蓋。

1.3 深靜脈穿刺材料與方法

（1）材料：一次性深靜脈穿刺包。

（2）方法：深靜脈置管穿刺部位有頸內(nèi)、鎖骨、股靜脈等，但一般情況下選擇股靜脈。①病人仰臥位，膝稍曲，髂關(guān)節(jié)外旋外展45°。②右手刺穿刺針，在腹股溝韌帶下2-3cm 股動脈內(nèi)側(cè)，與皮膚呈30°-45°經(jīng)選定穿刺點。③建立消毒區(qū)，根據(jù)無菌操作程序進行局部消毒，鋪無菌巾。④檢查深靜脈導(dǎo)管是否完好。⑤靜脈穿刺。應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認(rèn)針孔全部進入血管后固定針頭、保持針的位置。⑥見靜脈回血后，將針頭略推進，以免在呼吸或活動時針尖脫出血管之外。⑦左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲。⑧固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。⑨沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴張穿刺通道后退出。⑩沿導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。用低濃度肝素液沖洗導(dǎo)管（先回抽血液排進空氣）連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管，用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無菌貼膜保護穿刺點，局部壓迫24h。

2 結(jié)果

表1 列出了筆者所在醫(yī)院的科室2015 年2 月至2018年10 月穿刺方法使用情況。經(jīng)統(tǒng)計證明，采用深靜脈穿刺的比重逐年提高，在2018 年甚至完全沒有采用直接穿刺法。

表1 2015 年2 月至2018 年10 月穿刺統(tǒng)計情況

3 討論

3.1 直接穿刺

成人16G 的套管針和普通留置針各一根，靜脈穿刺選肘中靜脈、大隱靜脈動脈穿刺選足背動脈、橈動脈既快捷又經(jīng)濟，操作簡單，并發(fā)癥少，主要用于臨時性的穿刺置管，設(shè)備簡單，操作容易。

直接穿刺法的優(yōu)點：費用低，無重復(fù)循環(huán)，不易感染，治療結(jié)束后患者活動不受限，護士可以獨立操作。

3.2 深靜脈穿刺

深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，血液灌流治療主要采用股靜脈穿刺插管方法。其優(yōu)點在于，能通過較小的穿刺針放置較粗的導(dǎo)管，對血管損傷小。便于反復(fù)多次血液灌流。

股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動脈搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，便于消毒和固定，護理方便，血流量豐富，血液灌流后監(jiān)測CVP，次日有必要時直接連接血液灌流器進行治療。對重度藥物中毒患者進行股靜脈穿刺置管術(shù)結(jié)合血液灌流治療，對醫(yī)護人員來說操作方便簡單，對患者來說能夠減輕痛苦（可以連續(xù)多次進行血液灌流），起到良好治療效果，值得推薦使用。

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置管在血液灌流治療急性中毒中的血流穩(wěn)定性、治療時間和臨床癥狀改善時間、根據(jù)各指標(biāo)可以反復(fù)的血液灌流和及時治療的優(yōu)勢、結(jié)論減少血液灌流治療急性中毒的不良反應(yīng)，提高治療效果，推廣應(yīng)用血液灌流治療急性中毒的首選血管通路[2]。導(dǎo)管置入的弊端在于費用高、有重復(fù)循環(huán)，易感染，患者活動受限，并發(fā)癥多，且護士不能獨立操作。

3.3 總結(jié)

筆者科室自2004 年引進血液灌流器以來，科室醫(yī)療護理人員逐漸熟悉培訓(xùn)操作流程，了解掌握適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)密觀察病人的生命體征，避免術(shù)前、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，能熟練地完成本項技術(shù)。

（1）急性輕、中度中毒患者在臨床上通過洗胃、利尿、導(dǎo)瀉、補液、促進毒物排泄方法對癥處理，大多數(shù)患者生命都可以得到挽救。但急危重及中毒物不明確或無特效藥對癥治療的患者，如果仍采取上述措施，將會導(dǎo)致患者病死率較高。筆者所在科室2015 年2 月至2018 年10 月對197 例重度中毒患者在常規(guī)診療基礎(chǔ)上給予血液灌流治療效果較好。

（2）血液灌流治療時，通過急診科全體醫(yī)護人員的努力，將患者循環(huán)穩(wěn)定，在建立人工輔助呼吸等治療措施的前提下，進行床旁血液灌流，從而盡最大可能挽救患者生命。

（3）為中毒患者采取血液灌流治療后，需要注意幾個護理問題：做好患者的思想工作，加強與患者溝通，消除其恐懼心理，增強治療信心，使其積極配合治療；嚴(yán)密觀測患者生命體征的變化，定時測量血壓；保持體外循環(huán)通暢，嚴(yán)密觀察肝素抗凝情況和反跳現(xiàn)象；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。