FOCUS-PDCA 程序在腫瘤外科病房感染管理中的應用體會

周曉梅

（江蘇省南通市腫瘤醫院外科，江蘇省南通大學附屬腫瘤醫院外科，江蘇 南通）

0 引言

腫瘤外科患者需要進行手術、新輔助化療等綜合治療，免疫力低下，是發生院內感染的高危人群。FOCUSPDCA 程序又稱全面質量管理程序，通過FOCUS 來立項，利用PDCA 的工作模式，分析程序中的環節，實現質量管理不斷創新和改進。本院成立感染管理科、大科感染質量控制專科小組、病區感染質量小組三級質控組織，腫瘤外科感染控制專科小組運用FOCUS-PDCA 程序對病房感染管理質量進行持續改進，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020 年1 月至3 月本院腫瘤外科感染管理質量，運用頭腦風暴法以及80/20 原則[1]，確定了腫瘤外科感染管理質量亟需整改的薄弱環節：①所有人員的防護意識有待提高；②標準預防相關的防護用品使用方法不能標準化；③病房消毒隔離管理有細節漏缺；④醫、護、工勤人員手衛生依從率不高；⑤一患一陪，各區病房不能同質化。

1.2 選擇和計劃

根據FOCUS-PDCA 程序，腫瘤外科感染控制專科小組實施質量改進項目：通過醫院企業微信，每周組織醫、護、工勤人員分組、分層次培訓，并在每次培訓后進行考核，將考核成績與績效考核掛鉤，形成獎懲激勵機制；通過工作坊形式對醫、護、工勤人員進行培訓，并考核合格后上崗；修訂病房感染管理質量實施細則，實現無縫隙管理；招募志愿者，分組進行手衛生依從性監測，提高手衛生依從率；實施一患一陪同質化管理。

1.3 實施

1.3.1 調整腫瘤外科感染質控小組，制定理論、操作培訓計劃及考核標準

經醫院感染管理科同意，調整腫瘤外科感染質控小組成員，由科主任擔任組長，科護士長擔任副組長，成員包括各病區護士長、各治療組負責人、各病區工勤小組組長。確定每周針對醫、護、工勤人員的理論培訓內容和工作坊操作培訓、考核標準[2]。

1.3.2 修訂病房感染管理質量實施細則，實現無縫隙管理

將控制醫院感染，保證醫療安全作為工作重點[3]，修訂病房感染管理質量和一患一陪實施細則：①病房環境方面，加強環境衛生管理，每病床均配備手消毒液、有效氯消毒液；②設置隔離病房，備齊防護用品；③加強病房開窗通風管理，修訂開窗通風記錄手冊、定人、定時開窗通風；④醒目標志設置一床一巾處置范圍，便于工勤人員處置，杜絕床間交叉感染；⑤需陪護患者由醫生開具陪護囑托后，落實有核酸檢測報告的親屬或者第三方公司護工進行陪護[4]；⑥改良手衛生依從性監測表格，招募病區手衛生監測志愿者，從洗手時機、洗手正確方法等方面進行手衛生監測，提高手衛生依從率。

1.4 檢查

活動的結果是對過程管理的評價[5]，制定活動計劃之后，對照各項標準，腫瘤外科感染質控小組每月對每個病區進行以下三個方面的督查：①病房感染管理質量；②手衛生依從性率；③一患一陪落實率；并將問題進行分析，提出整改對策。

1.5 執行

腫瘤外科感染質控小組每季度根據存在問題，制訂整改計劃及措施，并將存在的問題投入下一個FOCUS-PDCA循環，確保腫瘤外科患者安全，防止發生院內交叉感染。

1.6 評價指標

1.6.1 腫瘤醫院病房感染控制質量評分

包括環境安全管理、清潔與消毒管理、無菌物品管理、醫療廢物管理幾個方面，總分為100 分,得分越高說明病房感染控制質量越好。

1.6.2 手衛生依從性調查表

從洗手時機、洗手方法正確等方面對醫生、護士、工勤人員進行手衛生監測。手衛生依從率=手衛生執行次數/手衛生時機數×100%

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 2020 年1 月至3 月與2020 年4 月至6 月腫瘤外科病房感染管理質量比較

見表1。

表1 開展活動前后腫瘤外科病房感染管理質量比較[()，分]

表1 開展活動前后腫瘤外科病房感染管理質量比較[()，分]

2.2 2020 年1 月至3 月與2020 年4 月至6 月腫瘤外科醫、護、工勤人員手衛生依從率比較

見表2。

表2 開展活動前后腫瘤外科醫、護、工勤人員手衛生依從性率比較

2.3 2020 年1 月至3 月與2020 年4 月至6 月腫瘤外科一患一陪落率比較

2020 年1 月至3 月腫瘤外科一患一陪落率0.95，2020年4 月至6 月腫瘤外科一患一陪落實率0.99，P<0.05，差異有統計學意義。

3 討論

3.1 運用FOCUS-PDCA 程序提高醫、護、工勤人員感染管理主動性

控制醫院感染，保證醫療醫療安全是醫院管理的重點[5]。運用FOCUS-PDCA 程序，完善了腫瘤外科病房感染質量管理組織架構和各種培訓考核內容、標準，要求科主任、科護士長、護士長一崗雙職，在確保醫療護理質量的同時，每月對病房感染管理質量進行監控，并提供了人員管理、環境管理的規范流程，提高了病房感染管理控制質量。同時，將感染管理理論和操作，通過工作坊形式進行培訓、考核，并與績效考核，提高了醫、護、工勤人員感染管理的參與性、主動性，開展質量持續改進后，腫瘤外科病房感染管理質量明顯提升，P<0.05，差異有統計學意義。

3.2 運用FOCUS-PDCA 程序，提高了醫、護、工勤人員手衛生依從率

圍手術期的全部流程都有可能導致外科患者醫院感染的發生，而大部分研究指出，空氣和醫護人員的手是導致醫院感染最主要的因素[6]。本研究通過工作坊形式對醫護、工勤人員的標準預防措施進行培訓和考核，并設置了志愿者手衛生依從性觀察崗，對醫、護、工勤人員手衛生執行時機、手衛生執行正確性進行觀察。通過主觀意識的增強和客觀設施的便利，運用FOCUS-PDCA 程序，提高了腫瘤外科病房醫、護、工勤人員手衛生依從率，P<0.05，差異有統計學意義。

3.3 運用FOCUS-PDCA 程序，實現了一患一陪同質化管理

限制并相對固定陪客，是新型冠狀病毒肺炎疫情防控的主要措施[4]。本院腫瘤外科在醫院的統一部署下，入院前即進行咽拭子核酸檢測，并簽署一患一陪告書，實現陪客制度充分告知，獲得了家屬和患者的共同參與配合。同時，實施三合一陪客證管理，確保了患者住院期間陪客固定，減少了醫院的人流量，減少了院內交叉感染的風險[7,8]。