多種教學模式聯合在神經病學規培生中的應用

李靜，王朝飛

[1 遵義醫科大學第三附屬醫院（遵義市第一人民醫院），貴州 遵義；2 遵義醫科大學附屬湄潭醫院，貴州 遵義]

0 引言

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后醫學教育的重要組成部分，有利于提高醫療水平。其中臨床技能培訓及臨床思維的訓練是專科住院醫師規范化培訓的核心內容。一直以來傳統的教學模式即“授課為基礎的學習”（lecture-based learing，LBL）占據主要地位。既是醫學教育者和臨床醫師必須改變單純傳授知識的傳統模式，讓學生共同參與并協作來解決復雜的問題，必須向多種模式教學方式轉變，對提高規培醫師規培質量具有重要意義[1]。以問題為基礎的教學模式（problem-based learning，PBL)、案例為 基礎的 教學模 式（case-based learning，CBL）、案例教學法（case teaching method）、慕課（massive open online course，MOOCS）、思維導圖、魚骨圖等教學方法及手段目前已被廣泛使用在臨床實踐教學中[2]，如何靈活應用這些教學方法結合各家教學醫院的實際情況及學生的實際情況，還要兼顧學科特點，需要在長期的實踐中形成一套自己的教學方法。以確保每個學生獨立思考、臨床思維、表達能力和團隊合作能力、解決和處理實際問題的能力等多方面能力的提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在神經病學規培學生60 名作為研究對象，按照隨機數字表進行隨機組，分為對照組和試驗組各30 名。在進行本實驗前，對所有入組學生進行摸底測試，測試結果顯示兩組學生在理論成績等方面無統計學差異（P>0.05），可對比。

1.2 方法

對照組采用神經病學教學傳統教學方法。試驗組以臨床問題為導向的PBL、CBL、MOOCS 教學法對住院醫師進行專科培訓：首先，由授課教師根據教學計劃、教學內容為住院醫師選擇臨床上典型的神經內科病歷（包括患者的臨床基本信息、專科查體、生化指標及影像檢查資料、診斷與鑒別診斷資料等），并設計問題（包括病史采集、專科查體、生化及影像學檢查差異、臨床診斷、病因診斷、發病機制及治療方案等），根據上述資料準備PBL、CBL 教案，在開課前5d 發放給各規培醫師；同時每10 名住院規培醫師在入科時即分為2 個學習小組，每組5 名，讓規培同學自行組合。找出相關知識點的視頻，發送給每位同學，讓同學事先預習。病史的問診及體格檢查由帶教教師親自示范。每名同學總結相關知識點、病理生理過程及機制并畫出思維導圖、魚骨圖等分析工具分析哪些方面可以進一步改善。通過自由分組討論，查找相關文獻及最新的國內外指南及支撐的相關文獻，提出不足及未解決的問題。最后每位同學做幻燈片對病歷總結，同時總結通過病歷分析討論的經驗及教訓。

1.3 觀察指標

對比兩組理論知識、臨床技能、病歷分析、專業英語考核；同時統計兩組學生對教學接受率、實習活躍率、依從率及對教學滿意率。

1.4 統計學處理

兩組學生的考核成績用統計學軟件SPSS21.0 進行分析，成績采用平均數± 標準差() 表示，組間對比采用t檢驗，計數資料結果用（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組學生的理論知識成績、病例分析、專業英語均明顯高于對照組（P<0.05），臨床技能操作考核成績兩組無統計學差異（P=0.940），詳見表1。

表1 兩組臨床測試成績情況比較（，分)

表1 兩組臨床測試成績情況比較（，分)

兩組對教學接受率、實習活躍率、依從率及對教學滿意率比較見表2。

表2 兩組對教學接受率、實習活躍率、依從率及對教學滿意率比較[n（%）]

3 討論

住院醫師在國家認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓。其目標講究實際、從實用角度出發，使規培醫生畢業后能夠工作獨當一面，為提高臨床醫療服務質量的提供保障，是醫學生成長為合格臨床醫師的重要途徑。當前神經病學專科帶教老師的任務已經不僅僅是將教材上的知識簡單進行傳授，更重要的是教會學生創造性地探索未知的方法，引導學生學會運用發散性思維將基礎學科與臨床過程進行縱橫聯系，形成系統的基礎知識網絡結構，進一步將神經病學知識與內、外、婦、兒等臨床科目聯系，懂得運用機體是一個整體知識多角度、深層次地解決相關臨床病例問題。其中常見的思維導圖則是一個有用的工具[3]，它將各級主題的內容用彼此隸屬或相關的層級圖連接起來，使與主題相關的知識點互相關聯[4]。但單一地使用思維導圖可能會曲解和簡化原本的系統。而目前多數的教學醫院選擇PBL 教學模式，在圍繞核心知識或問題開展主動學習[5]，帶教老師采取“提出問題→建立假設→自學解疑→論證假設”的學習過程。此種教學模式相對于傳統的教學模式可以培養學生對學習的興趣，鍛煉學生的語言表達、邏輯思維、知識的歸納總結等多種能力，但是PBL 的教學在實際的實施過程中仍然面臨著許多問題，如教案設計不夠合理，問題深度和廣度欠佳的缺點。CBL 則是以臨床案例為基礎，讓學生融入模擬的案例場景中，通過論方式進行學習。CBL 教學方法可在臨床案例的基礎上傳授知識、概念以及理論，并同時訓練學生的推理能力以及解決問題的能力[6]。以上教學方法都有其利弊，新的教學方法對神經內科師資隊伍建設也是一項巨大的挑戰[7]。針對本科特點提出的多種教學模式的聯合使用結合神經病學發展、更新快的特點，在2016級-2020 級神經內科專科規培同學中的應用可以發現，在聯合應用多種教學模式提高了規培同學學習的積極主動性，變被動接收模式為主動學習。

隨著大數據時代的來臨，獲取知識的手段及知識的更新速度較以往任何時候都快，除了讓學生主動參與教學過程中[8]，要求教師具有廣泛的知識，豐富教學資源，利用多媒體技術優化教學手段等更靈活的方式進行教育，故多種教學模式的聯合勢在必行。