自固定補片在Ⅲ型腹股溝疝TEP術中的臨床應用分析

侍繼東 馬 垚 趙東波 陳 政 石 鑫 林 斌

（徐州醫科大學附屬宿遷醫院普外科，江蘇 宿遷 223800）

隨著微創外科理念的深入及腔鏡疝外科技術的發展，腹腔鏡下腹股溝疝修補術（1aparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）的爭議聲音越來越小。LIHR臨床常用術式：TAPP、TEP，其中TEP備受醫患青睞，因該術式不進入腹腔，可減少對腹腔臟器的打擾，不進行腹膜切開縫合，手術具有創傷小、疼痛輕、復發率低等優點[1]。然而對于病程較長、內環口松弛大于3 cm、疝環周圍腹橫筋膜薄弱而無張力或已萎縮的Ⅲ型腹股溝疝，TEP操作空間狹小，疝囊游離回納困難且并發癥高，處理不當容易致疝膨出、復發，對術者臨床操作經驗要求非常高，也是TEP術治療復雜腹股溝疝的難點之一，修補材料的選擇、放置、固定也非常重要。2017年1月至2020年1月我院采用自固定補片治療Ⅲ型腹股溝疝TEP術，積累了一些臨床經驗，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 2017年 1月至 2020年1月期間徐州醫科大學附屬宿遷醫院普外科收治腹腔鏡下腹股溝疝修補患者326例，據納入排除標準，共入選60例，年齡 18～76歲，均為單側腹股溝疝。納入標準：疝分型符合《成人腹股溝疝診療指南》（2018 年版）[1]中Ⅲ型腹股溝疝的診斷標準，疝環缺損直徑≥3.0 cm，疝環周圍腹橫筋膜薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損，且疝內容物反復墜人陰囊。患者知情同意腹腔鏡疝修補術；成人男性單側初發疝；確診為Ⅲ型腹股溝疝。排除標準：不能耐受全身麻醉及氣腹者；嚴重出血傾向者；女性；難復性疝、復雜滑動性疝、絞窄疝，巨大陰囊疝；下腹部重大手術者。根據手術方式不同分兩組：觀察組30例：TEP術中內環口以遠1～2 cm橫斷疝囊、遠端曠置，2-0倒刺線將擴大的內環口連續縫合縮窄，自固定補片覆蓋患側肌恥骨孔；對照組30例：TEP術中完全剝除回納疝囊，自固定補片覆蓋患側肌恥骨孔。所有患者均簽署醫院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。兩組基線資料見表1、2。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表2 兩組患者合并癥比較（n）

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 鍛煉心肺功能，戒煙酒，停用抗凝藥物1周，完善術前檢查，排除手術禁忌證，術前10 min內備皮，做好手術標記，固定手術醫師。

1.2.2 材料 采用COVIDIENTM公司生產的ProgripTM自固定補片，15 cm×9 cm。

1.2.3 手術方法 全身麻醉，參照《腹股溝疝腹腔鏡手術的規范化操作指南》[2]中TEP手術步驟完成。技術要點：①選擇患側臍旁入路而非臍下緣入路，更容易達到腹直肌后鞘，臍下緣入路容易切開白線進入腹腔。②中側位三角布局，反向穿刺建立第2、3兩個操作孔。③切開患側腹直肌后鞘弓狀線外側角，有利于建立較大的Bogros間隙，便于補片放置。④游離結扎橫斷疝囊：經Bogros間隙腹膜反折線、疝囊外側由近向遠游離疝囊至內環口以遠1～2 cm處，結扎、橫斷疝囊，減少血清腫機會。⑤2-0倒刺線將擴大的內環口連續縫合縮窄內環口，減少疝膨出、復發機會。⑥自固定補片放置方法：將其折疊成卷簾樣，補片光滑面用包裝薄膜隔開減少自身粘連，便于補片展開，聚乳酸掛鉤向外，補片上緣粘連固定于內環口上方約3 cm處，自上向下放卷簾樣展開鋪平補片。

1.2.4 術后處理 按照ERAS原則，術后6 h進食流質，穿緊身內褲下床適當活動，術后24 h恢復正常飲食，日常生活，術后1個月恢復正常工作。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 25.0軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。正態分布的計量資料兩組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 兩組患者均在腹鏡下順利完成手術。觀察組與對照組手術時間（96.20±24.80）vs.（123.60±30.30）min，t'=4.033，P=0.000；術中出血量（6.70±3.80）mLvs.（9.10±4.40）mL，t=2.295，P＜0.026；疝囊破裂2例vs.6例，χ2=2.306，P=0.254；中轉TAPP 0vs.2例，χ2=2.067，P=0.500。對照組中轉TAPP 2例，其中1例因經臍下緣建立腹膜外間隙腹膜破裂直接進入腹腔轉TAPP術，1例因剝除精索脂肪瘤時疝囊破裂，患者矮小，腹膜外空間小轉TAPP術，順利完成TAPP術。兩組患者術中并發廣泛皮下氣腫，高碳酸血癥5例，停氣腹休息5～10 min后繼續順利完成手術。無中轉開腹病例。

2.2 術后情況 兩組患者均順利康復出院，兩組患者術后下床活動時間（7.40±2.50）hvs.（13.90±5.70）h，t'=4.303，P=0.000；術后住院時間（2.40±0.60）dvs.（4.50±1.10）d，t'=4.256，P=0.000；術后血清腫0vs.5例，χ2=2.204，P=0.052；術后疝膨出0vs.1例，P=1.000。

2.3 術后隨訪情況 術后對所有入組患者行電話或微信隨訪12個月，無失訪病例，對照組1例患者局部膨出，P=1.000，無統計學意義；兩組患者均無復發病例，無慢性疼痛病例，無補片排斥、移位及感染病例。

3 討 論

LIHR方興未艾，其理論核心：基于疝補片完整覆蓋肌恥骨孔，理論上來說只要是腹股溝疝就可用LIHR來修補，與疝的大小關系不大，技術核心在于：足夠大的補片完全覆蓋肌恥骨孔，及補片的可靠固定。國內外疝外科研究者[3-4]一致認為，對于疝環缺損直徑＞4 cm的巨大腹股溝疝應對補片行可靠固定。補片釘合固定是LIHR術中傳統固定方法，技術成熟，固定可靠，但存在一些弊端，如重要血管神經、輸精管損傷，費用昂貴等。自固定補片的面世為LIHR提供了新思路，因其一面利用聚乳酸材料制成細小倒鉤，術中覆蓋患側肌恥骨肌孔，鋪平后輕輕按壓即可與腹壁黏合，不易滑動，達到可靠固定目的。另外因其具有一定黏附性，早期認為不利于TEP術中狹小腹膜外空間展開，主要應用在TAPP術中，并取得了一定可喜的臨床效果。自固定補片不僅可在Ⅰ、Ⅱ型型腹股溝疝TAPP術中應用，而且在巨大腹股溝疝TAPP術中也取得滿意的臨床效果。王帆等[5]報道自固定補片較釘合固定補片在巨大腹股溝疝行腹腔鏡TAPP術可降低住院費用及術后住院時間，不會增加手術時間及術后疝復發等合并癥，且具有術后疼痛輕的優點。本組研究病例選擇疝環直徑大于4 cm的Ⅲ型腹股溝疝采用自固定補片行TEP術作為研究對象，60例患者無復發、無慢性疼痛病例。對照組剝除回納疝囊，疝囊破裂中轉TAPP 2例，隨著外科醫師對腹股溝區局部解剖認識的深入，手術病例增多，處理疝囊方法改善、腹膜外縫合技術提高，技術逐漸成熟穩定，腹股溝區解剖層次認識逐漸深入，中轉病例減少，術后住院時間由（4.50±1.10）d縮短至（2.40±0.60）d，能更快的康復。

TEP治療Ⅰ、Ⅱ型（中華疝分型）腹股溝疝選用一般聚丙烯平片即可取得滿意效果，無須疝釘固定補片，臨床廣泛應用，逐漸成為微創治療腹股溝疝的金標準術式。中華疝分型成人Ⅲ型腹股溝疝采用自固定補片行TEP術是否有優勢？鮮有文獻報道，筆者所在單位科室2017年開始采用自固定補片行TEP治療成人Ⅲ型腹股溝疝，通過幾年探索、總結、優化，技術逐漸穩定成熟，顯著縮短了手術時間、住院時間，更早的下床活動時間，并發癥未增加，取得了令人滿意效果。具體手術操作細節有：①經臍旁入路，更容易找到腹直肌前鞘，分開腹直肌達到后鞘表面。②參照蔣會勇等[6]報道的反向穿刺技術建立第2、3 Trocar，中側位三角布局，有利于腹膜外復雜腹股溝疝的處理：腹膜外縫合、疝囊游離、橫斷，“腹壁化”、補片放置等操作。③切開腹直肌后鞘弓狀線外側角有利于建立超大腹膜外間隙，即使腹膜破損也可腹膜外縫合修補，同時利于補片放置、平整覆蓋患側肌恥骨孔。④直視下解剖游離Retzius，走行于腹膜前筋膜淺深層之間，即“壁平面”；而Doom區及外側Bogros間隙走行于腹膜前，及“臟平面”，術中正確把握解剖層面，注意平面轉換，可減少出血及副損傷[7]。⑤疝囊游離橫斷：本研究發現Ⅲ型腹股溝疝內環口松弛，疝囊頸與精索致密粘連，解剖分離困難，容易出血，損傷精索血管、輸精管等組織，導致術后陰囊血腫、血清腫，缺血性睪丸炎，也容易分破疝囊，導致氣體進入腹膜外間隙，影響操作空間，勉強完成疝囊回納，也無法放置自固定補片，從而導致TEP無法進行，被迫行TAPP術。本研究觀察組改進疝囊處理方法：內環口以遠1～2 cm橫斷疝囊、遠端曠置，縮短手術時間，手術剝離面小、血腫血清腫發生率低。腹膜主動切開技術[8]，術中若分破疝囊，可于內環口附近主動切開疝囊，讓腹膜內外氣壓平衡，精索“腹壁化”后，再用可吸收線縫合或高位套扎疝囊，也是可行的方法。補片放置指南[9]強調，為防止腹股溝疝復發，補片完全覆蓋整個肌恥骨孔，并超過邊緣至少3 cm。但由于部分Ⅲ型腹股疝的腹股溝管因長期被疝內容物擠壓而變短、變直，局部缺損大，雖有補片覆蓋，但仍顯支撐力量不足，當腹壓增高時，復發的風險大大增加。李英儒等[10]報道腹腔鏡經腹腹膜前修補術治療巨大陰囊疝中處理內環口經驗值得借鑒，用2-0倒刺線縫合縮窄內環口缺損，形成一片網格狀，有助于為原本懸空的補片提高支撐點，減少復發風險。本研究Trocar孔三角布局有利于縫合縮窄內環口，于腹膜外縫合內環口時注意：將弓狀下緣與髂恥束連續縫合；要保持無張力修補，縮小內環口為主，不能強行關閉或者張力過大，以免術后疼痛。同時，寬松的縫線網有利于陰囊內積液的引流。

汪敏等[11]報道，自固定補片較平片釘合固定疝修補可以明顯降低術后疼痛的發生率，不增加疝復發率，臨床療效滿意。本組研究病例與文獻報道相同，手術后疼痛輕，可早期下床活動，不必擔心疝膨出，恢復快，住院時間短。因自固定補片黏附性，腹膜外放置有一定難度，管建松等[12]對自固定補片在TEP術中的應用前景及放置技巧做的研究值得借鑒，本研究放置自固定補片方法：將補片帶微型錨扣面在外，光滑面內放一塊比補片略小塑料保護膜，從下而上折疊卷曲成圓柱狀，自內環口上方約3 cm放置固定補片上緣，放卷簾式逐步鋪平補片。采用該方法放置自固定補片一般5 min即可完成補片放置，縮短了手術時間。本組病例術后隨訪未見慢性疼痛發生，無疝復發病例，治愈了疾病，提高了患者生活質量，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，筆者認為，Ⅲ型腹股溝疝，排除巨大陰囊疝（“第二腹腔”形成，不易回納的特大疝），應用自固定補片行TEP修補安全可行，術中合理處理疝囊、選擇性縫合擴大的內環口有利于減少術后并發癥，值得臨床推廣。