探討內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血療效

夏炳濤 張京菊 喬軍霞 迎春

【摘要】目的：探討內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效。方法：選取2017年9月至2020年12月就診于本院消化內(nèi)科的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。觀察組采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射術(shù)，對照組采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)。比較兩組患者臨床治療效果、再出血率和疾病復(fù)發(fā)率以及出現(xiàn)并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組總有效率（93.99%）高于對照組總有效率（76.67%）；觀察組的再出血率和疾病復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率比較，兩組無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血效果更顯著，減少再出血和疾病復(fù)發(fā)的概率，具有較高安全性，可在臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；食管胃底靜脈曲張；內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自挥不瘎┳⑸湫g(shù)；內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)

【中圖分類號】R575.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）12-0070-02

肝硬化是消化內(nèi)科常見的疾病之一，呈慢性進(jìn)行性進(jìn)展，大多有肝炎遷延所致[1]。由于肝臟存在較強(qiáng)的代償機(jī)制，肝硬化早期癥狀可能不明顯或不典型，但是隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)肝功能損害和門脈高壓等癥狀，其中出現(xiàn)門脈高壓患者90%都會進(jìn)展為食管-胃底靜脈曲張，曲張的靜脈在胸腔負(fù)壓引起的靜脈血回流增多和胃內(nèi)酸性物質(zhì)侵襲時出現(xiàn)破裂出血[2]，嚴(yán)重危害患者生命健康，甚至有生命危險，故在臨床上對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療措施選擇至關(guān)重要。既往臨床上多采用藥物止血治療但效果欠佳，近年來多推薦藥物聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療，主要是內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（EVS）、內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）等[3]。研究表明，EVS和EVL單獨應(yīng)用均存在局限性，療效有限，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，采用EVS和EVL的聯(lián)合治療，能結(jié)合其優(yōu)點而互相彌補(bǔ)缺點，從而提高療效，預(yù)防再出血[4]。故本研究旨在探討內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年9月至2020年12月就診于本院消化內(nèi)科的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。對照組男16例，女14例；年齡介于33～69（49.96±5.27）歲；肝硬化病程2～16（10.77±1.35）年；食管-胃底靜脈曲張病變中度17例，重度13例。觀察組男15例，女15例；年齡介于35～71（50.88±6.02）歲；肝硬化病程1.5～15（7.93±1.44）年；食管-胃底靜脈曲張病變中度15例，重度15例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：食管胃底靜脈曲張診斷符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確有出血破裂：靜脈呈藍(lán)紫色，出現(xiàn)典型紅色征（血泡樣斑、紅腫斑等）；患者出現(xiàn)嘔血、黑便、心慌、休克等癥狀；自愿參加研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非肝硬化門脈高壓者；存在內(nèi)鏡治療禁忌者；合并嚴(yán)重心臟、肝臟和腎臟疾病者；合并惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病者；依從性差不能配合研究者。

1.2 方法

對照組采用內(nèi)鏡下硬化劑注射治療：首先經(jīng)內(nèi)鏡評估患者出血部位、靜脈曲張嚴(yán)重程度及相關(guān)危險因素等，明確病情后退出內(nèi)鏡，經(jīng)活檢口處置入硬化劑注射針，在賁門齒狀線上緣2～3 cm處注入硬化劑共1～4個點，每點5～10 mL，注射完畢后沖洗食管壁查看有無活動性出血，出血者給予去甲腎上腺素沖洗內(nèi)鏡壓迫，無出血者退出硬化針。

觀察組：采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射術(shù)治療[6]，胃鏡檢查后在曲張靜脈相鄰的賁門口進(jìn)行U型反轉(zhuǎn)套扎第一排通過反轉(zhuǎn)胃鏡在齒狀線處2～5環(huán)；第二排緊鄰第一排在賁門口遠(yuǎn)端套扎，根據(jù)個體需要可在胃小彎處實施第三排套扎。食管后壁與前壁同一水平套扎，食管右側(cè)壁和左側(cè)壁同一水平套扎，完成套扎后禁食72 h并補(bǔ)液，應(yīng)用生長抑素，套扎術(shù)1周后進(jìn)行硬化劑注射，方法同前。兩組治療1月后復(fù)查電子胃鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者療效。經(jīng)治療后，患者食管-胃底靜脈曲張程度明顯減輕，有重度到輕度或完全好轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡下顯示靜脈曲張好轉(zhuǎn)，無紅色征認(rèn)為是顯效；食管-胃底靜脈曲張程度有所減輕，有重度到中度或中度到輕度，內(nèi)鏡下顯示輕度紅色征認(rèn)為是有效；食管-胃底靜脈曲張程度無變化或加重認(rèn)為無效[7]。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）觀察兩組患者再出血率和疾病復(fù)發(fā)率。（3）觀察兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況。統(tǒng)計分析兩組患者出現(xiàn)胸部后疼痛、食管潰瘍、吞咽困難、發(fā)熱等概率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用Fisher χ2檢驗；當(dāng)P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

觀察組治療總有效率為93.33%，對照組治療總有效率為76.67%，對照組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者再出血率、疾病復(fù)發(fā)率發(fā)生情況對比

觀察組的再出血率和疾病復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

并發(fā)癥發(fā)生率比較，兩組無明顯差異（P>0.05），見表3。

3 討論

食管-胃底靜脈血供豐富但止血困難[8]，如延誤治療時機(jī)則極易對肝功能造成影響，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致感染、肝性腦病和休克等后果，造成部分患者的死亡[9]。目前針對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的治療方式多種多樣，藥物治療最為廣泛但起效慢，效果差，停藥后再出血風(fēng)險最高[10]；外科手術(shù)費用昂貴，為有創(chuàng)治療手段，術(shù)后并發(fā)癥多；血管內(nèi)介入治療尚未普及，存在局限性。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)效果一般，但是并發(fā)肝性腦病風(fēng)險顯著提升[11]，故以上方法均不是最佳手段。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展從而在食管-胃底靜脈曲張破裂出血治療方面的應(yīng)用越來越廣泛。

本研究顯示，內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射療效更為顯著，且明顯降低再出血率和疾病復(fù)發(fā)率，安全性較高。既往研究中針對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的方法主要有內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?nèi)鏡下靜脈曲張硬化劑注射等，內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化劑注射也能迅速止血，尤其在較為粗大的靜脈曲張中應(yīng)用效果更佳，但是由于其缺乏靶向性，無法精準(zhǔn)控制注射劑用量，在管徑較小的靜脈中應(yīng)用效果欠佳；內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自m能局部閉塞血管起到止血的效果，但對食管旁血管不能起到阻塞作用，存在局限性[12]。新近研究顯示，兩者聯(lián)合既結(jié)合了兩者的優(yōu)勢，同時互補(bǔ)了彼此的缺陷，能顯著提高治療效果[13]。內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射在明顯減輕靜脈曲張程度時，靜脈出現(xiàn)略微塌陷后給予硬化劑注射，能降低曲張靜脈過度擴(kuò)張而導(dǎo)致早期畸形出血事件的發(fā)生，還可消除交通血管和細(xì)小靜脈，止血效果顯著同時加固食管黏膜，提高安全性[14]。

綜上所述，內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血效果更顯著，在改善出血的同時明顯降低再出血率和疾病復(fù)發(fā)率，并且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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