比較三種不同材料利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制作修復(fù)無(wú)髓后牙的臨床效果

【摘要】目的：比較IPS Empress CAD、IPS e.max CAD和Celtra？ Duo三種材料高嵌體修復(fù)無(wú)髓后牙的臨床效果。方法：選擇經(jīng)完善根管治療的102 例患者（共107顆無(wú)髓后牙），按患者意愿分為IPS Empress CAD組、IPS e.max CAD組和Celtra？ Duo組。修復(fù)后1y，按照改良 USPHS 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)三組修復(fù)體成功率進(jìn)行比較。結(jié)果：在邊緣適合性、繼發(fā)齲、牙周健康狀況方面三組成功率比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在表面質(zhì)地方面，Celtra？ Duo和 IPS e.max CAD 組均優(yōu)于IPS Empress CAD組（P<0.05）；在修復(fù)體完整性方面，Celtra？ Duo組優(yōu)于IPS Empress CAD組（P<0.05）。結(jié)論：三種均為較好的CAD/CAM高嵌體修復(fù)材料，Celtra？ Duo組成功率最高。

【關(guān)鍵詞】瓷嵌體；牙體缺損；后牙；無(wú)髓牙； 計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作

[中圖分類號(hào)]R783.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）13-0227-02

Comparative clinical performance of indirect restorations of pulpless posterior teeth with onlays by different materials

XU Xiao-xu（Department of prosthodontics ， Beijing Huai rou Hospital of Traditional Chinese medicine， beijng 101400， China）

[Abstract] Objective： To compare the clinical performance on restoring pulpless molar and premolar with IPS Empress CAD、IPS e. max CAD and Celtra？ Duo onlay. Methods： One hundred and two cases （107 posterior with completed root canal treatment） were included， divided intoIPS Empress CAD group， IPS e. max CAD group， and Celtra？ Duo group according to patients’ wishes. The clinical restorative effects of three groups were compared one year after restoring according to the modified USPHS criteria.Results： In the respect of success rate， there was no significant differences in the aspects of marginal integrity， secondary caries and periodontal health among the three groups （P>0.05） . In the respect of surface texture ， the success ratio of Celtra？ Duo group and IPS e. max CAD group were much better than IPS Empress CAD group（P<0.05）. In the aspects of restoration fracture， the success rate of Celtra？ Duo group was much better than IPS Empress CAD group （P<0.05）. Conclusion： All of those onlays’materials show better performance ， among them ， Celtra？ Duo group has the highest success rate.

[Key words] Ceramic onlays ； Teeth defect； Posterior teeth；Pulpless molar； CAD/CAM

目前根管治療術(shù)仍是牙體牙髓病及根尖周病的主要治療手段，經(jīng)過(guò)根管治療的牙齒由于失去營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)及過(guò)多切割牙體組織，導(dǎo)致牙體變脆，增加劈裂風(fēng)險(xiǎn)。因此，良好的冠部修復(fù)是保護(hù)無(wú)髓牙的有效方式。隨著口腔材料的發(fā)展，樹脂粘接系統(tǒng)的不斷完善，盡可能保留牙體組織的微創(chuàng)修復(fù)理念——高嵌體修復(fù)逐漸得到臨床醫(yī)生和患者的認(rèn)可。椅旁計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作（CAD/CAM）是將數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于口腔領(lǐng)域，可在椅旁為缺損患牙快速制作精準(zhǔn)舒適的高嵌體，在口腔修復(fù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。本研究采用CAD/CAM系統(tǒng)分別制作IPS Empress CAD、IPS e.max CAD 及Celtra？ Duo三種高嵌體，比較其修復(fù)根管治療后無(wú)髓后牙的臨床效果，以期為臨床修復(fù)材料的選擇提供參考。

1 材料和方法

1.1材料 和設(shè)備流體樹脂（松風(fēng)、日本），復(fù)合樹脂（FiltekTM Z350XT，3M公司，美國(guó)）、自酸蝕粘結(jié)劑（美國(guó)3M第八代全能型）、35%磷酸酸蝕劑（gluma）、CEREC MC X 椅旁 CAD /CAM 全瓷修復(fù)系統(tǒng)（Sirona，德國(guó)），CEREC烤瓷爐，樹脂粘接劑（義獲嘉 Variolink N）， IPS Empress CAD瓷塊（Ivoclar，義獲嘉），IPS e.max CAD瓷塊（Ivoclar，義獲嘉），Celtra ？Duo瓷塊（Sirona，德國(guó)）。

1.2病例選擇 選擇2017年4月至2018年10月來(lái)北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院口腔科就診的102例患者共107顆后牙，其中磨牙78顆、前磨牙24顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙合面大面積缺損，剩余牙體組織有兩到三面完整牙壁的磨牙/前磨牙；患牙均經(jīng)過(guò)完善的根管治療，牙髓病、根尖周病得到有效控制；患牙所有缺損部位均位于齦上，牙周組織健康或得到有效控制，無(wú)明顯咬合過(guò)緊或夜磨牙癥。根據(jù)患者意愿將102例患者（107顆患牙）分為三組，IPS Empress CAD組32顆，IPS e.max CAD組39顆及Celtra？ Duo組36顆。

1.3方法 三組病例均由口腔內(nèi)科行完善根管治療及牙周治療后轉(zhuǎn)診至修復(fù)科，去除暫封物，髓腔底用流體樹脂墊底鋪平約0.5 mm，髓腔內(nèi)用3M復(fù)合樹脂充填至合適高度，在牙合面及缺損的齦壁處留出足夠修復(fù)空間，按各自瓷塊廠家推薦牙體預(yù)備量進(jìn)行預(yù)備，軸壁外展2°～5°，點(diǎn)線角圓頓，邊緣清晰。采用西諾德的瓷?？滔到y(tǒng)和數(shù)字化技術(shù)掃描預(yù)備體、鄰牙、對(duì)合牙，生成3 d光學(xué)模型，隨后對(duì)數(shù)字化模型進(jìn)行分析，選擇相應(yīng)顏色的瓷塊，切割完成，IPS Empress CAD組拋光完成，IPS e.max CAD、Celtra？ Duo組進(jìn)行燒結(jié)、拋光、上釉完成。高嵌體制作完成后口內(nèi)試戴，就位順利后，嚴(yán)格按照（義獲嘉Variolink N）粘接系統(tǒng)操作流程進(jìn)行粘接，仔細(xì)清理鄰面齦邊緣溢出的粘接劑，調(diào)整咬合拋光。以上操作均由熟練掌握CAD/CAM操作的醫(yī)師完成?；颊呔橥獠⑷〉脗惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)。

1.4療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 參照修正后的美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（US public health service criteria，USPHS）[2]并結(jié)合臨床進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：A 級(jí)為成功，B、C 級(jí)為失敗。詳見表1。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料比較采用 c2檢驗(yàn)，本研究最小期望值<0.05， 遂采用fisher精確檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

一年復(fù)查，IPS Empress CAD有兩例失訪，其余均正?；卦L。在邊緣適合性、繼發(fā)齲及牙周健康狀況方面三組成功率比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在表面質(zhì)地方面，三組成功率比較，Celtra？ Duo和 IPS e.max CAD 組均優(yōu)于IPS Empress CAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)愿意（P<0.05），其中Celtra？ Duo組和 IPS e.max CAD組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在修復(fù)體完整性方面，Celtra？ Duo組與IPS Empress CAD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， IPS e.max CAD 組與其他兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但I(xiàn)PS e.max CAD 組的成功率高于IPS Empress CAD組。詳見表2。

3 討論

根管治療后的牙齒進(jìn)行有效的冠部修復(fù)是延長(zhǎng)牙齒使用壽命的最佳方法，隨著口腔材料的發(fā)展以及粘接技術(shù)的進(jìn)步，保留更多牙體組織的嵌體、高嵌體修復(fù)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，伴隨而來(lái)的也是越來(lái)越多修復(fù)材料的誕生。同時(shí)，隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷推廣，CAD/CAM技術(shù)在口腔領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣。椅旁CAD/CAM技術(shù)制作嵌體、高嵌體，是利用口內(nèi)掃描獲取光學(xué)印模，避免了取模型灌注模型，送至加工中心制作義齒的步驟，減少了患者的等待時(shí)間，增加修復(fù)體的精密度[3]。

IPS Empress CAD是白榴石增強(qiáng)玻璃陶瓷，其撓曲強(qiáng)度為160 MPa，彈性模量 62 GPa，接近于牙本質(zhì)的彈性模量，瓷塊可以直接切削拋光粘接，不需要燒結(jié)上釉，但強(qiáng)度稍低，應(yīng)用于后牙區(qū)需要更多的牙體預(yù)備量；IPS e.max CAD是二矽酸鋰加強(qiáng)型玻璃陶瓷，彈性模量95GPa，切削燒結(jié)后強(qiáng)度可達(dá)360Mpa， 能夠滿足對(duì)高強(qiáng)度修復(fù)體的需求，顏色呈半透明牙色；Celtra？ Duo為氧化鋯加強(qiáng)硅基鋰基玻璃陶瓷，其彈性模量為70GPa，切削燒結(jié)后撓曲強(qiáng)度可達(dá)370MPa，材料的韌性和強(qiáng)度均優(yōu)于IPS e.max CAD，并且其燒結(jié)后呈半透明，有很好熒光效果和乳光效果。美學(xué)效果好，可用于強(qiáng)度要求高的后牙以及美觀要求高的前牙，是一種新型椅旁 CAD/CAM 修復(fù)材料[4]。

本研究在表面質(zhì)地方面三組成功率比較，Celtra？ Duo組和 IPS e.max CAD 組均優(yōu)于IPS Empress CAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因可能是：①光學(xué)印模和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制作修復(fù)體精確性高，幾乎無(wú)需試戴時(shí)調(diào)整咬合及鄰接；②Celtra？ Duo和 IPS e.max CAD 組切割后需上釉燒結(jié)，使修復(fù)體表面更加光滑，而IPS Empress CAD組切削后直接拋光粘接，手動(dòng)拋光的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于上釉后的光亮效果。同時(shí)有研究表明，修復(fù)體表面的光滑程度與對(duì)對(duì)牙合天然牙磨損程度成正相關(guān)[5]。

Camillo D等[6]進(jìn)行Celtra？ Duo瓷塊與IPS e.max CAD瓷塊的抗磨性比較研究：模擬口內(nèi)咀嚼過(guò)程，計(jì)算磨損深度和體積丟失量，發(fā)現(xiàn)Celtra？ Duo瓷塊上釉燒結(jié)后的抗磨強(qiáng)度與天然牙牙釉最相近，也間接說(shuō)明上釉燒結(jié)的瓷塊能減小對(duì)對(duì)牙合天然牙的磨損。

有研究表明高嵌體修復(fù)失敗的原因主要為修復(fù)體碎裂、基牙折裂、繼發(fā)齲、修復(fù)體脫落及牙齦炎等[7]，常見為瓷裂。本研究中IPS Empress CAD組修復(fù)體完整性方面成功 率較低，這可能與其抗壓強(qiáng)度有限（160 MPa）有關(guān)。有學(xué)者對(duì)IPS e.max CAD和IPS Empress CAD兩組材料進(jìn)行斷裂載荷實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論：IPS e.max CAD組優(yōu)于IPS Empress CAD組[8]。IPS e.max CAD組出現(xiàn)1崩瓷，崩瓷位置在咬合接觸點(diǎn)位置，屬應(yīng)力集中區(qū)，患者沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致菌斑堆積產(chǎn)生繼發(fā)齲；1例瓷裂，位于功能尖與對(duì)牙合牙接觸區(qū)，檢查發(fā)現(xiàn)咬合空間不足，可能是牙體預(yù)備量不足，導(dǎo)致瓷層厚度不足。有研究表明，瓷層的厚度增加，受力時(shí)瓷層的應(yīng)力呈減小趨勢(shì)[9]。生物力學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，陶瓷發(fā)生折裂的臨界載荷值與瓷層厚度成正比[10]，因此對(duì)于IPS Empress CAD，要達(dá)到高強(qiáng)度，需要更多的牙體預(yù)備量。同時(shí)，從廠家推薦的牙體預(yù)備量來(lái)看：IPS Empress CAD：2 mm； IPS e.max CAD：1～1.5 mm；Celtra？ Duo：1.5 mm，應(yīng)用 IPS e.max CAD與Celtra？ Duo進(jìn)行高嵌體修復(fù)能更多的保存牙體組織。Celtra？ Duo組在修復(fù)體完整性上表現(xiàn)出良好的優(yōu)勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)Celtra？ Duo瓷塊進(jìn)行高嵌體修復(fù)的研究甚少，Karina Zierden[11]等體外實(shí)驗(yàn)?zāi)M循環(huán)咀嚼及熱力循環(huán)加載試驗(yàn)，得出結(jié)論：Celtra？ duo組耐磨性及抗折強(qiáng)度均優(yōu)于IPS e.max CAD。Schwindling等[12]研究前牙牙冠的抗折強(qiáng)度，經(jīng)過(guò)人工老化過(guò)程后，Celtra？ Duo組抗折強(qiáng)度沒(méi)有明顯變化，而IPS e.max CAD組抗折強(qiáng)度明顯降低，說(shuō)明Celtra？ Duo的遠(yuǎn)期效果更優(yōu)。

在邊緣適合性，牙周狀況方面三組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明這三組的瓷塊切割的高嵌體在邊緣密合性，修復(fù)體外形方面效果相近。但有學(xué)者研究嵌體齦邊緣密合性，發(fā)現(xiàn)IPS e.max CAD組無(wú)論粘接前，還是粘接后密合性均好于IPS Empress CAD組[13]。 本研究IPS e.max CAD組在切削高嵌體時(shí)出現(xiàn)邊緣崩邊，檢查發(fā)現(xiàn)肩臺(tái)預(yù)備過(guò)窄，修復(fù)體設(shè)計(jì)時(shí)此邊緣過(guò)薄，導(dǎo)致崩邊，經(jīng)過(guò)重新牙體預(yù)備，重新設(shè)計(jì)制作后，回訪未發(fā)現(xiàn)異常。有研究表明修復(fù)材料的彈性模量高則脆性大，修復(fù)體邊緣的碎裂與材料的脆性直接相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為Celtra？ Duo為氧化鋯加強(qiáng)的二硅酸鋰玻璃陶瓷，具有更好的強(qiáng)度和尺寸穩(wěn)定性，因此其的邊緣適應(yīng)性優(yōu)于IPS e.max CAD組[14]。

牙周狀況方面三組均有牙齦炎出現(xiàn)，分析原因，大部分是口腔衛(wèi)生維護(hù)欠佳，全口牙齦均出現(xiàn)輕度牙齦炎。IPS e.max CAD組有一例是上頜最后一顆磨牙，遠(yuǎn)中因粘接劑沒(méi)有清理干凈導(dǎo)致牙齦炎.提示在樹脂粘接劑未完全固化前，應(yīng)用牙線及時(shí)清理鄰面溢出粘結(jié)劑，避免殘留粘接劑形成菌斑聚集區(qū)，導(dǎo)致牙齦炎癥。

綜上所述 ，三種均為較好的CAD/CAM高嵌體修復(fù)材料，但在咬合間隙不足，以及美觀要求高的區(qū)域盡量不要使用IPS Empress CAD，同時(shí)，celtra？ duo 表現(xiàn)出優(yōu)越的機(jī)械性能及邊緣適應(yīng)性，美觀性。但由于樣本量少，觀察時(shí)間短，長(zhǎng)期效果還需進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] Yadav K， De Ataide I N， Fernandes M， et al. Endodontic management of a mandibular first molar with radix entomolaris and conservative post- endodontic restoration with CAD /CAM onlay： a novel clinical technique[J]. J Clin Diagn Res， 2016， 10（11）： ZD13-ZD15.

[2] Palaniappan S，Elsen L，Lijnen I，et al.Three-year randomised clinical trial to evaluate the clinical performance，quantitative and qualitative wear patterns of hybrid composite restorations[J]. Clin Oral Investing， 2010， 14（4）： 441-458.

[3] Castillo de Oyagüe R， Sánchez-Jorge M I， Sánchez Turrión A， et al. Influence of CAM vs CAD/CAM scanning methods and finish line of tooth preparation in the vertical misfit of zirconia bridge structures[J]. Am J Dent， 2009， 22（2）： 79-83.

[4] 劉詩(shī)銘， 劉峰. Classification and development of chairside CAD/ CAM materials椅旁CAD/CAM修復(fù)材料分類和新進(jìn)展[J]. 口腔醫(yī)學(xué)， 037（8）： 673-677.

[5] Guazzato M， Albakry M， Quach L， et al.Influence of grinding，sandblasting， polishing and heat treatment on the flexural strength of a glass-infiltrated alumina-reinforced dental ceramic[J]. Biomaterials， 2004， 25（11）： 2153-2160.

[6] Camillo D’Arcangelo， Lorenzo Vanini， Giuseppe D Rondoni， et al. Wear properties of dental ceramics and porcelains compared with human enamel[J]. Journal of Prosthetic Dentistry， 2015， 115（3）： 350-355.

[7] Triwatana P， Nagaviroj N， Tulapornchai C.Clinical performance and failures of zirconia-based fixed partial dentures： A review literature[J]. J Adv Prosthodont， 2012， 4（2）： 76-83.

[8] Kohji Nagata， Sufyan K. Garoushi， Pekka K. Vallittu， et al. Fracture behavior of single-structure fiber-reinforced composite restorations[J]. Acta biomaterialia odontologica Scandinavica， 2016， 2（1）： 118-124.

[9] Dhima M，Assad DA，Volz JE，et al.Evaluation of fracture resistance in aqueous environment of four restorative systems for posterior applications[J]. J Prosthodont， 2013，22（4）： 256-260.

[10] Lawn BR，Pajares A，Zhang Y.Materials design in the performance of all -ceramic crowns[J].J Biomaterials， 2004， 25（14）： 2885-2892.

[11] Camillo D’Arcangelo， Lorenzo Vanini， Giuseppe D Rondoni， et al. Wear properties of dental ceramics and porcelains compared with human enamel[J]. Journal of Prosthetic Dentistry， 2015， 115（3）： 350-355.

[12] Schwindling， Franz Sebastian， Rues， Stefan， Schmitter， Marc. Fracture resistance of glazed， full-contour ZLS incisor crowns[J]. Journal of Prosthodontic Research： S1883195816301141.

[13] Sener-Yamaner， I. D. Damla， Sertgz， Atilla， Toz-Akalin， Tugba， et al. Effect of material and fabrication technique on marginal fit and fracture resistance of adhesively luted inlays made of CAD/CAM ceramics and hybrid materials[J]. Journal of Adhesion Science & Technology： 1-16.

[14] 曾百進(jìn)， 何林姣， 韓建民， 等. 三種全瓷材料制作的髓腔固位冠邊緣和內(nèi)部適合性的體外研究[J]. 口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志， 18，89（6）： 31-35.

作者簡(jiǎn)介：徐曉旭（1986-），女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail： 417786743@ qq.com