太極拳康復鍛煉對中重度穩(wěn)定期COPD患者急性加重的療效觀察

遲翔宇，張玄，姜洪娟，王靜，張國英，李青

山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院老年醫(yī)學科，山東濟南250021

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的慢性疾病，發(fā)病有逐年上升的趨勢［1］。經(jīng)常反復發(fā)作的COPD急性加重，可造成肺功能的急劇下降及死亡風險的上升，2020年COPD的死亡風險躍居為所有死因的第三位［2］。COPD全球防治倡議（GOLD）指出，COPD的主要治療目標是緩解癥狀和降低未來急性加重的風險［3］。因此，有效預防急性加重是COPD管理中的重要部分，對于中重度COPD患者尤為重要［4］。呼吸困難和活動能力下降是中重度COPD患者的重要特點［5-6］，常規(guī)治療方法多采用藥物減輕癥狀，以降低急性加重的發(fā)生頻率。太極拳是一項傳統(tǒng)的有氧健身運動，可明顯減輕COPD患者的臨床癥狀、延緩肺功能下降、改善呼吸困難、提高生活質(zhì)量［7-9］。目前，國內(nèi)外關(guān)于太極拳對老年人心肺功能康復訓練方面的報道較多，但針對中重度穩(wěn)定期COPD患者急性加重期效果的報道較為鮮見。本研究旨在探討太極拳康復鍛煉對中重度穩(wěn)定期COPD患者發(fā)生急性加重的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月—2020年8月在山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院老年呼吸科住院或者門診治療的中重度穩(wěn)定期COPD患者226例。納入標準：①診斷符合2015年GOLD對中重度COPD穩(wěn)定期的診斷標準；吸入支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值百分比（CFEV1/Pred%）30%～79%。②處于COPD穩(wěn)定期，近4周無呼吸道感染或急性發(fā)作治療后穩(wěn)定1個月以上；③過去1年內(nèi)至少有2次中度以上COPD急性加重或1次COPD急性加重導致住院；④年齡40～80歲；⑤均簽署知情同意書。排除標準：①合并冠心病、支氣管擴張等嚴重心肺功能障礙者；②存在語言溝通障礙、認知功能障礙者；③骨關(guān)節(jié)病、無自主活動能力者；④目前正在進行肺康復者；⑤需長期氧療者（每日吸氧時間＞12 h）；⑥既往有慢性酗酒史或濫用藥物史者。本研究為開放標簽的試驗，將符合上述條件的患者隨機分為太極拳組116例、對照組110例。226例患者在隨訪觀察中有10例患者脫落，其中8例由于通訊中斷導致失訪（太極拳組6例、對照組2例），2例因不能完成太極拳鍛煉而退出。最終216例COPD患者完成本研究，太極拳組和對照組各108例。太極拳組男96例、女12例，年齡（68.03±6.58）歲，BMI（22.09±3.48）kg/m2，有吸煙史67例，圣喬治問卷（SGRQ）評分（61.92±11.73）分，F(xiàn)EV1（1.13±0.38）L，用力肺活量（FVC）（2.63±0.77）L，F(xiàn)EV1/FVC（51.02±12.03）%，過去一年急性加重次數(shù)（1.92±0.68）次。對照組男94例、女14例，年齡（67.43±7.34）歲，BMI（22.25±3.55）kg/m2，有吸煙史71例，SQRG評分（59.76±16.81）分，F(xiàn)EV1（1.17±0.31）L，F(xiàn)VC（2.73±0.79）L，F(xiàn)EV1/FVC（50.45±11.56）%，過去一年急性加重次數(shù)（1.89±0.72）次。兩組患者觀察前性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、吸煙史、肺功能、SGRQ評分、過去一年急性加重次數(shù)方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療方法 兩組患者均實施COPD穩(wěn)定期的常規(guī)治療。采用戒煙、氧療、呼吸肌鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸）、營養(yǎng)支持、預防呼吸道感染及祛痰劑等，根據(jù)GOLD指南給予規(guī)范藥物吸入治療，選用膽堿能受體抑制劑、β2受體激動劑及吸入糖皮質(zhì)激素或者藥物的復方制劑。部分觀察患者給予三聯(lián)藥物倍澤瑞（布地格褔）160 μg、9 μg、4.8 μg吸入，每次2吸，2次/日，觀察52周。

1.2.2 太極拳康復鍛煉方法 太極拳組在常規(guī)對照治療的基礎上，增加太極拳康復鍛煉。首先測量患者基礎呼吸、心率，由專業(yè)的康復護士帶領(lǐng)進行24式簡化太極拳鍛煉，每次訓練30 min，以呼吸較安靜時增加＜5次/分、心率增加＜20次/分為宜。如有任何不適，及早報告。避免患者強行鍛煉。康復的最初階段于每日上午和下午在康復室鍛煉，此后患者可以選擇在家中或者廣場等寬闊地帶自行鍛煉，1～2次/日，堅持時間至少52周。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要指標 記錄52周內(nèi)兩組COPD急性加重次數(shù)。

1.3.2 次要指標 ①記錄兩組首次、第二次COPD急性加重發(fā)作時間。②記錄治療前及治療52周后肺功能，采用德國產(chǎn)耶格肺功能儀測定肺功能，檢測FVC、FEV1、FEV1占FVC比率（FEV1/FVC）。③記錄治療前及治療52周后生活質(zhì)量，采用SGRQ進行生活質(zhì)量評分，共50個項目，包括活動受限（如穿衣、家務、爬坡等）、疾病影響（如焦慮、痛苦、不安全等）、呼吸癥狀（咳嗽、咯痰、氣喘等）三個維度進行評分，分值各為0～100分，分值越高，表示患者的生活質(zhì)量越差。④安全性評價：記錄患者在治療觀察過程中的所有不良反應相關(guān)癥狀，如心悸、胸悶、大汗或者呼吸困難。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。COPD的急性加重發(fā)作次數(shù)采用負二項回歸分析，觀察治療前后首次急性加重發(fā)作時間，多因素分析采用COX回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD急性加重次數(shù) 經(jīng)過52周治療，太極拳組累計急性發(fā)作次數(shù)為132次、平均1.04次/（人·年），對照組累計發(fā)作次數(shù)為205次、平均1.34次/（人·年），太極拳組COPD急性加重發(fā)作次數(shù)低于對照組（P=0.003），急性加重發(fā)作風險比 值 RR=0.586（95%CI為 0.402～0.735，P＜0.05），與患者肺功能、吸煙狀態(tài)及發(fā)作次數(shù)無交互作用。

2.2 COPD急性加重發(fā)作時間 太極拳組、對照組首次出現(xiàn)急性加重的時間分別為第32周、第22周，太極拳組首次出現(xiàn)急性加重的時間較對照組明顯延長（P=0.017）。太極拳組、對照組第二次急性加重的時間分別為第47周、第42周，太極拳組第二次急性加重的時間較對照組明顯延長，經(jīng)COX分析，HR=0.460（95%CI為0.301～0.687，P=0.006）。首次與第二次急性加重時間曲線見圖1、2。

圖1 兩組患者發(fā)生首次急性加重的時間比較

圖2 兩組患者發(fā)生第二次急性加重的時間比較

2.3 肺功能指標 兩組治療前FEV1、FVC和FEV1/FVC%差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），兩組治療后FEV1、FVC和FEV1/FVC%差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肺功能指標比較（±s）

表1 兩組治療前后肺功能指標比較（±s）

組別對照組治療前治療后太極拳組治療前治療后n 108 108 108 108 FEV1（L）1.20±0.42 1.19±0.43 1.19±0.36 1.16±0.37 FVC（L）2.47±0.71 2.44±0.72 2.51±0.69 2.49±0.72 FEV1/FVC%50.59±13.58 49.82±12.94 49.76±10.95 48.99±11.44

2.4 生活質(zhì)量 觀察52周后，太極拳組、對照組治療前后的SGRQ總分差值分別為（-11.3±14.6）、（-7.3±13.1）分，經(jīng)過基線調(diào)整后，兩組差值為（-4.15±3.42）分，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后兩組SGRQ評分均較治療前降低（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者SGRQ評分比較（分，±s）

表2 兩組患者SGRQ評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組治療前治療后太極拳組治療前治療后n 108 108 108 108 SGRQ評分項目總分59.8±16.8 52.6±17.9*61.9±11.7 49.5±18.4*#癥狀71.7±16.8 60.9±22.2*68.4±20.6 50.6±19.8*#活動能力75.5±19.6 65.6±12.2*81.3±11.7 63.9±15.9*#影響49.8±15.4 40.8±18.6*48.1±16.7 36.1±14.0*#

2.5 安全性 所有的治療均良好耐受并安全，全程無安全不良事件發(fā)生，無與研究密切相關(guān)的嚴重不良反應出現(xiàn)。

3 討論

COPD是一種可以預防和治療的慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，導致肺功能下降，嚴重影響患者的運動耐力和生活質(zhì)量，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，發(fā)病率及病死率居高不下。疾病遷延反復，給患者帶來了沉重的心理負擔，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，常常使患者對疾病的治愈失去信心。COPD的病理特征是慢性呼吸道炎癥和呼吸道高反應性，導致肺功能進行性下降，活動能力及生活質(zhì)量降低。倍澤瑞氣霧吸入劑為布地奈德、格隆溴銨和福莫特羅的復方制劑，其中布地奈德通過與細胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素的受體結(jié)合，抑制炎性細胞滲出，減輕氣道炎癥。格隆溴銨是長效M受體抑制劑，抑制支氣管平滑肌的收縮。福莫特羅為長效β2受體激動劑，主要作用于平滑肌細胞，使支氣管長時間保持舒張狀態(tài)。這三種藥物的作用機制和作用細胞不一，聯(lián)合應用優(yōu)勢配伍，協(xié)同互補，既能夠舒張支氣管，改善肺功能，又可以抑制炎性反應，阻止病情進一步發(fā)展，從而減輕癥狀，增加活動能力，提高生活質(zhì)量。

除常規(guī)藥物治療外，康復鍛煉是COPD非常重要的治療手段，研究表明各階段的COPD患者均可從運動鍛煉中獲益，因此COPD患者常被建議參加一定的體育訓練。太極拳是我國一項傳統(tǒng)養(yǎng)生運動，也是一種中小強度的有氧運動，在鍛煉時以意引氣，以心行氣，可充分調(diào)節(jié)和休整身體狀態(tài)，使交感神經(jīng)緊張度下降，促進各器官系統(tǒng)進入最佳協(xié)調(diào)工作的生理狀態(tài)，達到“調(diào)心”的目的。同時，太極拳將意識、呼吸及動作相結(jié)合，強調(diào)以意識引導呼吸，配合動作及全身狀態(tài)調(diào)整呼吸形式達到健身、防病、治病的目的，可有效訓練膈肌與腹肌的收縮力，協(xié)調(diào)隨意肌和非隨意肌的運動，使呼吸肌得到充分休息。以氣帶動全身，使全身肌肉、筋骨、四肢關(guān)節(jié)均得到放松鍛煉，降低通氣阻力，提高肺換氣效率，有效提高了活動能力及生活質(zhì)量，對多數(shù)老年慢性疾病的預防和治療具有明顯作用，柔緩的運動特點對COPD患者的呼吸調(diào)節(jié)可起到一定的作用［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)，太極拳組COPD急性加重發(fā)作次數(shù)低于對照組，表明太極拳康復鍛煉能夠明顯減少COPD急性加重；太極拳組首次、第二次急性加重的時間均較對照組明顯延長，表明太極拳52周的治療能夠明顯減少患者的急性加重及第二次急性加重。與既往研究［12］一致，本研究結(jié)果顯示，太極拳康復鍛煉及吸入藥物治療均能明顯改善患者的活動能力及生活質(zhì)量，且無明顯不良反應。另外，太極拳能夠寓教于樂，在研究結(jié)束后患者能夠自覺自愿地繼續(xù)進行太極拳的康復鍛煉，以鞏固治療的效果［13］。因此應倡導醫(yī)護人員加強對太極拳的學習，在日常工作中對患者進行健康宣傳，以利于COPD患者肺康復運動的有序進行。

本研究證實了中重度COPD患者在常規(guī)藥物治療基礎上進行太極拳鍛煉，能夠減少急性加重的次數(shù)，延長患者病情穩(wěn)定的時間，同時還能緩解癥狀提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。研究的局限性主要是該研究為開放標簽性，不能進行雙盲對照，這種研究方式可能會影響結(jié)果的客觀性，該類研究需要更大的數(shù)據(jù)支持，尤其是關(guān)于訓練的方式方法以及訓練時間等，也需要進一步的探討。