老年牙列缺失患者無牙頜種植后即刻負重的短期效果觀察

韓曉輝，孔麗 ，廉亞萍，張東升，黃圣運，胡立華

1山東第一醫科大學附屬省立醫院口腔修復科，山東濟南250021；2山東第一醫科大學附屬省立醫院口腔頜面外科，山東濟南250021

目前，臨床上對無牙頜患者（包括潛在的準無牙頜患者）的常規修復方式是全口義齒，但常因老年患者牙槽嵴條件差，導致義齒固位效果不佳、義齒穩定性差、患者滿意度低等問題［1-3］。近年來，即刻負重的種植義齒修復已經被證實是十分有效和成功的治療方法，這種方法有效避免了傳統義齒修復的諸多缺點，縮短了治療周期，滿足了患者的需求［4-6］。為了解老年無牙頜患者行種植后即刻負重的短期預后，且為臨床治療提供參考，本研究選取本院2016年7月—2019年4月的17例老年無牙頜患者，在完成即刻修復后5～6個月與最終修復后1年時進行隨訪，觀察短期效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月—2019年4月就診于山東第一醫科大學附屬省立醫院并采用單頜或雙頜種植后即刻負重治療的老年牙列缺失患者17例，男10例、女7例，年齡60～72歲。其中上頜無牙頜患者4例，下頜無牙頜患者4例，全口無牙頜患者9例。納入標準：上頜或下頜牙列缺失或余留牙不宜保留且拔牙后為無牙頜；擬種植部位有足夠的骨寬度和骨高度，足以保證種植體的初期穩定性；全身狀況良好，無嚴重的全身系統性疾病，能耐受種植手術。排除標準：嚴重吸煙患者；有夜磨牙或緊咬牙史的患者；有其他種植修復禁忌證的患者。本次研究患者均自愿簽署手術同意書，同意參與本次研究。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 拍攝曲面體層片及錐形術CT（CBCT），以評估患者骨質、骨量及上頜竇底、下牙槽神經管等重要解剖結構。患者術前30 min口服抗菌藥物及鎮痛藥。

1.2.2 手術過程 常規消毒鋪巾后，上頜采用局部浸潤麻醉，下頜采用雙側下牙槽神經阻滯麻醉配合局部浸潤麻醉，原口內無保留價值的余留牙均微創拔除，并刮凈牙槽窩內炎性肉芽組織，切開翻瓣后進行徹底清創，選擇種植位點逐級備洞，按治療計劃分別植入種植體，種植體植入最終扭矩控制在35～60 N·cm，植入深度為骨下1.0 mm，確保種植體植入后獲得良好的初期穩定性。之后安放復合基臺和保護帽，常規縫合創口。術后立即行曲面體層片及CBCT檢查，明確種植體植入位置、基臺就位情況及種植體與周圍重要解剖結構的位置關系。

1.2.3 即刻負重過程 術后即刻行基臺水平椅旁取模、頜位關系記錄及面弓轉移，制作10～12顆牙位并采用金屬桿加強的樹脂臨時義齒。術后當日或次日，戴入螺絲固位臨時義齒并進行咬合關系調整，并囑患者勿咬硬物，夜間戴用軟合墊，定期復查。

1.2.4 永久修復過程 種植術后并即刻負重5～6個月后復診，行曲面體層片檢查種植體骨結合情況。若種植體周圍無明顯低密度影、種植體頸部無明顯骨吸收且患者無自覺不適癥狀，則以開窗式印模技術進行工作印模制取，確認面部中線位置、頜位關系、牙弓形態、突度、覆合覆蓋關系以及牙齒形態、大小、顏色等信息。按照要求單頜制作10～14顆牙位的一段式螺絲固位純鈦金屬橋架粘結氧化鋯烤瓷冠或純鈦金屬橋架結合聚合瓷的最終修復體，并戴入患者口內進行調合，完成最終修復。長久修復體戴入完成后當天，行X線曲面體層片檢查，以記錄牙槽嵴頂到種植體肩臺的位置。醫囑義齒使用注意事項包括保持口腔衛生的重要性。在患者完成最終修復1年時復診，進行X線曲面體層片檢查，記錄骨水平位置。

1.3 觀察指標

1.3.1 種植體存留率 于即刻負重后5～6個月、最終修復后1年時復診，種植體在1年復診時仍滿足以下條件者，視為成功的存留種植體：①種植體無松動；②無進行性骨吸收；③無持續和不可逆的下頜管、上頜竇鼻底組織損傷；④無疼痛、感染和感覺異常。計算種植體存留率。

1.3.2 種植體周圍邊緣骨吸收量 選擇臨時修復體戴牙后即刻、即刻負重后5～6個月和最終修復后1年時的曲面體層片進行比較。由同一位口腔種植專科醫師結合臨床，計算X線片放大率K=種植體影像長度/種植體實際長度，并分析種植體-基臺連接處與種植體骨結合最高點之間的距離d。針對每顆種植體的三次X線片數據均從近中、遠中兩個位點，分別測量兩次取平均值，以d/k作為垂直向骨量的測量值，以種植術后即刻的數據作為基準，分別記錄即刻負重后5～6個月和最終修復后1年時的邊緣骨吸收量，以±s表示數據，因樣本量較小，故僅進行觀察性分析。

1.3.3 并發癥發生率 每次復診時，檢查并記錄是否存在復合基臺螺絲松動、臨時修復體折裂、最終修復體崩瓷，分別統計上述情況的發生例數，并計算其發生率。

1.3.4 患者滿意度 從種植義齒的咀嚼效率、美觀程度、固位穩定性、舒適程度、語言功能等方面設計問卷調查表，分別于臨時修復體戴入口內5～6個月、最終修復后1年時，對患者進行隨訪，通過問卷評價義齒滿意度。滿意度按照視覺模擬比例尺10分法進行評價，0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意。以±s表示數據，因樣本量較小，故僅進行觀察性分析。

2 結果

2.1 隨訪的總體情況 17例患者共植入種植體75顆。全部進行臨時修復體即刻負重，完成26件最終修復體。17例患者全部完成了即刻負重后5～6個月和最終修復完成后1年時的觀察隨訪。

2.2 種植體存留率 在觀察期間，75顆種植體中，0顆脫落，所有75顆種植體至最后一次復診時行使功能良好，種植體存留率100%（75/75），修復體存留率100%（26/26）。

2.3 種植體周圍邊緣骨吸收量 17位患者的75顆種植體在即刻負重后5～6個月與修復結束1年后，種植體周近中邊緣骨吸收量數據見表1。患者各治療時期的口腔曲面體層片見圖1。

表1 75顆種植體周圍邊緣骨吸收量（mm，±s）

表1 75顆種植體周圍邊緣骨吸收量（mm，±s）

觀察時間即刻負重后5～6個月最終修復結束后1年種植體周邊緣骨吸收量近中1.74±0.34 0.45±0.18遠中1.74±0.33 0.45±0.18

圖1 1例患者不同治療過程的口腔曲面體層片

2.4 并發癥情況 在臨時修復體戴入口內5～6個月后，取模時發現，完成正常形成骨結合的75顆種植體中，有2顆出現了復合基臺松動情況，復合基臺松動率為2.67%，其中直復合基臺0顆，角度復合基臺2顆。在臨時修復體使用期間內，17例患者中有1例出現臨時修復體松動或折裂，臨時修復體并發癥發生率為5.88%。在最終修復后1年過程中，17例患者中有1例患者出現修復體崩瓷，沒有患者出現修復體折斷，最終修復體并發癥發生率為5.88%。

2.5 患者滿意度情況 即刻負重后5～6個月患者總滿意度為（7.13±1.00）分，完成最終修復1年后患者總滿意度為（9.29±0.98）分，最終修復前后言語功能相差不大，咀嚼功能、美觀程度滿意度有較大差異。見表2。

表2 患者滿意度得分（分±s）

表2 患者滿意度得分（分±s）

項目總滿意度咀嚼功能美觀程度舒適程度語言功能即刻負重后5～6個月7.13±1.00 6.50±1.22 5.30±0.98 7.80±1.18 8.43±1.05最終修復結束后1年9.29±0.98 9.00±0.69 8.35±0.97 8.61±0.70 8.52±0.60

3 討論

成年人出現全口無牙頜狀態并不是一種必然的、健康的增齡性結果，這通常是齲病與牙周病聯合病理過程導致的結果。臨床上常常出現患者口內存在無保留價值的余留牙，我們將此類患者稱為潛在的準無牙頜患者。本研究將此類患者包含在無牙頜患者內。傳統全口義齒修復治療需要在全口牙齒拔除3個月之后進行，傳統種植義齒修復在種植體植入后需要3～6個月的無干擾愈合期，待種植體完成骨結合后再進行種植體支持式上部修復治療，這被證實是安全可靠的，但患者等待時間過長。而患者多以咀嚼功能不佳就診，并希望能盡快恢復咀嚼功能，如果能最短時間恢復牙列和口腔功能，這自然是最理想的。此時，能夠進行即刻負重的種植修復設計不失為較好的選擇。因此，近年來，為了提高無牙頜患者的義齒修復效果和咀嚼效率，種植體支持的臨時修復體完成即刻負重在臨床上得到了廣泛應用。大部分無牙頜患者也能夠接受和完成即刻負重的種植義齒修復來恢復牙列功能，以提高生活質量。

種植體修復缺失牙齒的一個主要優勢在于對牙槽嵴的保護作用。在部分即刻種植即刻負重的病例中，采用微創化的拔牙器械及手術方法，能有效減少去骨量和對牙槽窩骨壁的破壞，最大限度地保存牙槽骨的完整性，減少牙槽嵴的吸收［7］。種植即刻負重修復中，種植體植入后獲得良好的初期穩定性是修復成功的關鍵，這要求術者要嚴格選擇適應證并有豐富的經驗。初期穩定性良好的種植體能夠使臨時修復體所受到的合力傳遞到周圍的骨質，當種植體植入并行使功能時，能夠刺激種植體周圍新骨形成，促進骨組織重建，從而減少牙槽骨吸收［8］。研究表明，即刻負重可以促進種植體周圍骨質礦化，提高種植體-骨結合面積［9］。合理、健康的負重能夠維持并促進種植體-骨界面的長期穩定［10］。

即刻負重是指在種植術后48 h內戴入修復體并與對頜牙建立功能性接觸［11］。樹脂臨時義齒靠中央螺絲與種植體上方復合基臺連接并達到固位穩定效果。金屬桿加強的樹脂臨時義齒要求達到被動就位，調合時，我們按照以下要點調合：正中合時，最末端兩顆植體之間的牙位可以與對頜牙建立點狀咬合接觸；側方合及前伸合設計盡量減少植體受到的側向力；盡量減少或避免懸臂設計［11］。

本次研究中的75顆種植體，種植體存留率100%。同頜的即刻臨時修復體能夠對植體起到夾板作用，各種植體連接在一起可以限制種植體微動［12］，提高種植體的整體初期穩定性和全口即刻負重的成功率。

就本次觀察性研究結果看，即刻負重后5～6個月與修復結束1年后，種植體周近中邊緣骨吸收量分別為（1.74±0.34）mm、（0.45±0.18）mm，遠中邊緣骨吸收量分別為（1.74±0.33）mm、（0.45±0.18）mm。表明完成即刻負重的種植修復無牙頜患者，最終修復1年后短期骨吸收不明顯。可以看出，在即刻負重當天到即刻負重后5～6個月的骨吸收量較之后1年多，我們考慮為手術過程的創傷對牙槽骨造成的影響，如牙齦翻瓣使牙槽嵴頂血運減少、種植備洞過程中機械刺激或產熱對牙槽嵴頂的影響。在最終修復后1年內牙槽嵴頂骨高度變化不大，這可能是由于種植術后即刻負重的臨時修復體不斷將力量傳到種植體周圍，促進骨組織重建，盡快使牙槽嵴頂狀況達到穩定。研究表明，保持邊緣骨水平的關鍵因素，有助于修復體的成功［13］。

當然，在本次病例研究的75顆種植體中，也出現了一些并發癥，其中復合基臺松動率為2.67%。這可能是由于手術過程中復合基臺因骨阻擋未能完全就位，術后又由于拍攝角度原因而不易察覺，在之后的骨改建過程中，牙槽嵴頂發生不同程度的骨吸收，使復合基臺發生松動。臨時修復體固位螺絲松動可能是由于采用角度基臺的種植體間距較大，加之合齦高度小時，臨時樹脂修復體因為剛性不足產生彈性微動所造成。本研究發現，在臨時修復體使用期間內，17例患者中有1例出現臨時修復體松動或折裂，臨時修復體并發癥發生率為5.88%。臨時修復體的折斷部位1例發生在遠端傾斜種植體的遠中懸臂梁處，因過長的懸臂梁導致種植體周圍皮質骨的應力過大［14］。一項臨床回顧性分析結果表明，遠端懸臂長度（CL）/前端和后端種植體之間的垂直距離（AP）比值在0.5～0.6范圍內通常可以降低修復體并發癥的發生率［15］。本研究出現的1例修復體崩瓷的并發癥，主要出現在以聚合瓷為材料的修復體中。

在患者滿意度問卷調查表中可以看到，在種植早期，臨時修復體能夠在一定程度上滿足患者的主觀需求，具有較好的咀嚼、語言功能，并滿足患者的美觀需求，術后當天即恢復缺失牙，減少牙齒缺失造成的心理落差，能有助于患者生活質量的改善；另一方面，可縮短治療周期，減少手術次數，具有較高的總滿意度。

綜上所述，對于老年無牙頜患者而言，即刻負重的臨時修復體能夠明顯提高患者的生活質量和滿意度。基于對老年無牙頜患者即刻負重種植修復的短期隨訪研究，種植體成功率較高，修復體并發癥較少，患者的滿意度較高，但是植體頸部仍有少量的骨吸收，造成骨吸收的原因還值得進一步研究。另外，我們還需要更大的樣本以及無牙頜種植延期修復的對照研究，并結合更長時間的臨床觀察，來評估其遠期效果。