118例老年良性陣發性眩暈患者的亞型分布及復位效果分析

平曼，杜宗攀，龐海英，謝秀娟

北京市大興區中西醫結合醫院神經內科，北京100076

頭暈和平衡問題在老年人中很普遍，其患病率在60歲以上的老年人中為30%，在85歲以上的老年人中為50%［1］。良性陣發性位置性眩暈（BPPV）是導致周圍性眩暈最常見的原因，其典型的臨床表現是短暫的眩暈和因頭位改變誘發的眼球震顫。BBPV按受累的半規管不同，可分為后半規管型BPPV（PSC-BPPV）、水平半規管型BPPV（HSC-BPPV）、上半規管型BPPV（ASC-BPPV）。在普通人群中，PSC-BPPV是最常見的BPPV亞型，HSC-BPPV次之，不同文獻報道的HSC-BPPV亞型比例則存在較大差異。但有關老年BPPV各亞型的分布則缺乏相關報道，相關研究多側重于臨床療效觀察。本研究收集了118例老年BPPV患者，分析老年BPPV患者的亞型分布情況，并比較BPPV不同亞型的復位次數，以探討對老年BPPV不同亞型的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月～2021年12月在我院眩暈中心確診的老年BPPV患者118例。男42例、女76例。年齡65～90歲、平均（67.00±2.25）歲。BPPV診斷標準參照我國《良性陣發性位置性眩暈的診斷和治療指南》［2］，并通過Dix-Hallpike和Roll試驗診斷BPPV。納入標準：①年齡≥65歲；②表現為急性發作性眩暈的BPPV患者；③配合治療及隨訪，隨訪信息完整。排除標準：①有耳科癥狀的迷路疾病患者或最近有迷路疾病史的患者，包括突發性耳聾、前庭神經炎、迷路炎、梅尼埃病或中樞神經系統疾病；②腫瘤患者、心臟病或血壓透析患者；③多管受累患者；④神經系統檢查未發現局灶性神經系統缺陷；⑤失訪患者；⑥“輕嵴帽”亞型患者。本研究所有患者均簽署知情同意書并通過倫理審核。

1.2 BPPV診斷及亞型分類方法 采用紅外線視頻眼震電圖儀（Chartr200Type1068，丹麥爾聽美公司），記錄患者變位試驗誘發的眼震特點并進行定側和分型，參照2017年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的BPPV診斷標準［2］進行診斷。DixHallpike試驗的結果為陽性時，診斷為PSC-BPPV（上跳伴向患側扭轉的眼震）或ASC-BPPV（下跳伴向患側扭轉眼震）；Supine-Roll試驗中表現為典型的短暫的向地型眼震時，診斷為HSC-BPPV管石癥；Supine-Roll試驗中表現為持續性的離地型眼震時，診斷為HSC-BPPV嵴頂結石癥（簡稱頂石癥）。

通過視頻眼震電圖對兩側眼震強度的比較，確定HSC的患側，如兩側眼震強度差異不顯著，則應用坐-臥位誘發眼震（SSPN）、眼震消失頭位（NP）來輔助定側。

1.3 復位方法 BPPV診斷明確并確定側別后，通過相應的手法復位進行治療。PSC-BPPV用Epley法復位；ASC-BPPV行反Epley法或Yacovino法復位治療；HSC-BPPV管石癥用Barbecue法復位，HSCBPPV頂石癥用Gufoni或Appiani法復位。

1.4 療效評定 首次復位治療后3 d復查。以Dix-Hallpike試驗誘發的旋轉性眼震和Roll試驗誘發水平眼震，評價眼震的方向、最大慢相速度（SPV）、持續時間。治愈：位置性眩暈消失；改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失；無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震未減輕，甚至加劇［2］。以治愈或改善為治療有效。如果首次治療后3 d復診時評估治療改善或無效，則重復相應復位治療。統計治療后達到治愈效果的復位次數。

1.5 統計學方法 應用SPSS24.0統計軟件。計數資料以例數（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BPPV亞型分布 PSC-BPPV 86例（72.9%）、HSC-BPPV 31例［26.3%，其中HSC-BPPV管石癥12例（10.2%）、HSC-BPPV頂石癥 19例（16.1%）］，ASC-BPPV 1例（0.8%）。

2.2 BPPV各亞型患者的復位效果分析 分別有65%（56/86）的 PSC-BPPV 和 58.3%（7/12）的HSC-BPPV管石癥患者在一次復位治療后治愈；只有21%（4/19）的HSC頂石癥在一次復位治療后治愈。5.8%（5/85）的 PSC-BPPV、16.%（2/12）的HSC-BPPV管石癥、37%（7/19）的HSC-BPPV頂石癥患者需要三次或多次復位治療。見表1。一次復位后HSC-BPPV頂石癥治愈的比例小于PSC-BPPV或HSC-BPPV管石癥患者（P＜0.05）。

表1 118例BPPV各亞型患者進行不同次數復位的數量（例）

3 討論

隨著我國人口的老齡化趨勢，老年人的頭暈或平衡障礙日益成為公共衛生問題。BPPV是老年人周圍性眩暈的常見原因。盡管老年BPPV在病因、診斷方法和治療方面與年輕人群BPPV沒有顯著差異，但是老年BPPV通常具有以下特點：病程更長、患病率高、臨床表現不明顯、治療效果差以及復發趨勢高［3］。在普通人群BPPV各亞型中，PSC-BPPV是最常見的亞型，約占80%～90%，HSC-BPPV次之，5%～30%不等［4-5］，ASC-BPPV最為少見。但目前，國內外對于老年人BPPV臨床特點的研究較少，缺乏對BPPV各亞型分布的臨床研究。

本研究結果表明，老年BPPV中PSC-BPPV仍是最常見的亞型（72.9%），且BPPV手法復位效果甚佳，就診當日一次復位治愈率65%，這與文獻報道一致［6］。

不同文獻報道HSC-BPPV占BPPV的比例存在較大差異，為5%～30%。根據發生機理分為HSCBPPV嵴頂結石型和HSC-BPPV管石型，兩種亞型所占比例在各研究中心不盡相同，大部分臨床研究中認為頂石癥相對少見［7-8］。本研究發現，HSC-BPPV是僅次于PSC-BPPV常見的老年BPPV亞型，但其中HSC-BPPV頂石癥的比例高于HSC-BPPV管石癥比例。臨床觀察可見，HSC-BPPV所致的眩暈程度常較重，眼震幅度較大，究其原因，可能受解剖特點的影響，碳酸鹽結晶在水平半規管中易于移動。HSC-BPPV頂石癥由于具有黏著性，常引發持久眩暈及眼震，手法復位療效欠佳，甚至可使眩暈加劇。

老年BPPV中HSC-BPPV頂石癥比例偏高的原因尚不明確。其具體的病理生理機制仍需進一步研究。可能的解釋有以下方面：①我們所觀察到的HSC-BPPV頂石癥的高患病率可能與樣本選擇的偏倚有關。不少學者發現，HSC-BPPV就診的數量，往往與患者從癥狀發作到診斷的平均間隔時間呈反比，候診時間過久會導致部分早期自行緩解的HSC-BPPV管石癥患者未能及時納入統計［9］，而HSC-BPPV頂石癥癥狀持續時間較長且難以緩解［10-11］，因此相對就診比例偏高。②Supine-Roll試驗所誘發出的離地性位置性眼震可能并不是由傳統的“嵴頂結石癥”機制引起的。據報道，在許多迷路病變如梅尼埃病、突發感音神經性聽力減退、并發迷路炎的中耳炎中，觀察到了離地性位置性眼震，其可能的機制是內耳淋巴液的生化組成發生了改變［12-14］。Johkura等［15］研究指出，在49%的慢性頭暈患者和16%的無頭暈對照組中觀察到了小幅度的離地性眼球震顫，并認為未識別的輕度BPPV是老年慢性頭暈的可能原因。研究發現，部分患者有BPPV的病史，因此可以推斷BPPV治療后仍保留在半規管內的細耳石顆粒也是引起離地性眼球震顫的可能原因。結合以上考慮，老年患者生理衰老過程中血腦屏障和血迷路屏障的結構和功能退化，容易引發離地性眼球震顫，從而增加了外半規管頂石癥的比例。

目前，手法復位仍是目前治療BPPV的主要方法。Epley復位法是治療后半規管BPPV的首選方法，國內報道首次治愈率可達85.6%［16］，外半規管型耳石癥可分為管石癥與頂石癥，一般認為頂石癥耳石黏附在嵴帽的半規管側或橢圓囊側，較管石癥治療效果差。本研究發現，分別有65%的PSC-BPPV和58.3%的HSC-BPPV管石癥患者在1次復位治療后治愈；有21%的HSC-BPPV頂石癥在一次復位治療后治愈；5.8%的PSC-BPPV、16.%的HSC-BPPV管石癥、37%的HSC-BPPV頂石癥患者需要三次或多次復位治療，表明通過正確的復位方法，老年BPPV患者也能取得良好的復位效果。本研究發現，一次復位治療后HSC-BPPV頂石癥治愈的比例小于PSC-BPPV或HSC-BPPV管石癥患者，提示嵴帽耳石黏附較牢不易甩落或有上述其他機制參與。此外，老年BPPV治療中應特別考慮以下方面，如BPPV與跌倒風險的關系，難以獲得可靠的病史，進行診斷和治療手法時需避免血管或骨關節損傷等并發癥。

綜上，老年BPPV呈特殊亞型分布，PSC-BPPV仍是老年BPPV最常見的亞型，HSC-BPPV頂石癥的比例較高，這與普通人群中亞型分布不同，PSC-BPPV和HSC-BPPV頂石癥一次復位治療效果顯著，HSC-BPPV頂石癥次之，這有待于大樣本的多中心研究進一步驗證。