逐瘀通脈消栓方預防慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者下肢深靜脈血栓臨床研究

舒 攀，張 莉，侯云秋，馮 娟

(空軍軍醫大學西京醫院，陜西 西安 710032)

下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是由于下肢血液成分改變、血管壁損傷、血流動力學改變等引起下肢深靜脈管腔部分或完全堵塞，從而出現下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、紅斑、淺靜脈曲張等癥狀的一種疾病，其血栓脫落時可引發肺栓塞從而危及生命[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)一般通過無創或有創方式實施機械通氣逆轉患者急性呼吸衰竭，此類患者因低氧血癥、長期臥床、機械通氣等多種因素易導致DVT[2]。目前，西醫針對AECOPD機械通氣患者預防DVT主要采用機械和藥物預防措施。機械預防措施應用較為廣泛，如梯度加壓彈力襪，其能改善下肢靜脈回流，降低靜脈瓣、下肢靜脈壓力[3]。藥物預防措施多采用低分子肝素鈣注射液和華法林，其具有抑制血小板聚集的功效[4]。中醫學中無DVT病名，根據其臨床表現，可將本病歸于“血證”“股腫”等范疇。中醫藥預防、治療DVT具有一定效果，且患者依從性高。目前，中西醫結合預防、治療DVT已經成為新的研究熱點[5]。本研究觀察逐瘀通脈消栓方聯合穴位按摩預防AECODP機械通氣患者DVT的效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年7月至2020年7月我院收治的70例AECOPD機械通氣患者進行研究，按照隨機數字表法分為兩組。對照組：35例，男16例，女 19例；年齡55～75歲，平均(66.82±7.19)歲。觀察組：35例，男18例，女17例；年齡55～74歲，平均(67.08±5.32)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。患者或其家屬均簽署知情同意書。研究經本院醫學倫理委員會批準，且符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。西醫診斷標準:符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]相關診斷標準；經過超聲多普勒、靜脈造影等影像學檢測未發生DVT；D-二聚體升高。病例納入標準：符合上述診斷標準，且處于急性加重期予機械通氣的患者；未合并其他重要臟器嚴重病變者；患者生命體征平穩，能配合治療；無用藥禁忌證及藥物過敏史。排除標準：不符合診斷標準或已確診DVT和肺栓塞者；有抗凝藥物禁忌證者；既往長期服用抗凝藥物、激素類藥物者；年齡小于55歲者；對本研究所用藥物過敏患者；近1年內或正在參加其他臨床試驗者；合并有嚴重腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均進行嚴格重癥監護，給予低鹽低脂飲食等常規護理。

1.2.1 對照組：給予梯度加壓彈力襪；給予低分子肝素鈣注射液(國藥準字H20020470，規格0.6 ml)0.3 ml/次，1次/d，皮下注射,該藥至少應用5 d以上，當國際標準化比率達到2.5時停用；給予華法林鈉片(國藥準字H31022141，規格5 mg)口服，3～4 mg/次,1次/d，年老體弱及糖尿病患者劑量減半，3 d后可采用維持劑量2.5～5 mg/次，1次/d。穴位按摩：拇指關節彎曲，其余四指握拳，對雙側足三里、三陰交、涌泉、太沖、隱白、昆侖穴行按法,強度由輕到重，由上到下，每個穴位2～3 min，1次/d。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上給予逐瘀通脈消栓方免煎顆粒。組方：茵陳蒿、金銀花、赤小豆各30 g，赤芍20 g，全蝎6 g，黃柏12 g，牛膝、梔子、桃仁各15 g，水蛭、紅花各3 g，地龍2條，大棗5枚。每日1劑，分早晚兩次溫水沖服。兩組均治療2周后進行療效評定。

1.3 觀察指標 凝血功能：分別于治療前后應用全自動血液凝固分析儀檢測凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(Thrombin time，TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)；應用免疫比濁法測定D-二聚體水平。血液流變學：分別于治療前后應用全自動血液流變分析儀測定血漿黏度(Viscosity of plasma，PV)、全血低切黏度(Low blood viscosity，LBV)、全血高切黏度(High blood viscosity，HBV)水平。DVT發生率：分別于治療前后應用全數字彩色多普勒超聲診斷儀檢測雙側股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、脛前靜脈異常血流信號，符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準》[6]，計算DVT發生率。中醫證候評分：參考《深靜脈血栓形成的中醫診斷及療效評定標準》[7]DVT的診斷標準，主要臨床表現為下肢輕微腫脹、皮溫升高、皮膚暗紅、舌暗紅、脈沉；分別給予兩組患者下肢腫脹、皮溫升高、皮膚暗紅、舌暗紅、脈沉五項指標評分，按照癥狀輕重分別計0、1、2、3分，癥狀越輕評分越低。安全性評價：記錄兩組患者治療過程中不良反應生情況。

1.4 療效標準 參考《深靜脈血栓形成的中醫診斷及療效評定標準》[7]和《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[8]制定。顯效：D-二聚體、TT、FIB、PV、LBV、HBV下降70%～90%。有效：D-二聚體、TT、FIB、PV、LBV、HBV下降30%～69%。無效：D-二聚體、TT、FIB、PV、LBV、HBV下降30%以下,甚至下肢彩超檢測出現DVT。總有效率=(有效例數+顯效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率為85.71%，對照組為62.86%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后凝血功能比較 見表2。治療前，兩組PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組PT、APTT水平均高于治療前，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。治療后，兩組TT、FIB、D-二聚體低于治療前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后凝血功能比較

2.3 兩組患者治療前后血液流變學指標比較 見表3。治療前，兩組PV、LBV、HBV比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組PV、LBV、HBV低于治療前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血液流變學指標比較(mPa/s)

2.4 兩組患者DVT發生情況比較 見表4。觀察組DVT總發生率為11.43%，對照組為31.43%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者不同時間點DVT發生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者治療前后中醫證候評分比較 見表5。治療前，兩組中醫證候各項評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組上述評分均低于治療前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后中醫證候評分比較(分)

2.6 兩組患者不良反應情況 觀察組4例患者出現下肢水腫、注射部位皮下瘀血和瘀斑，不良反應發生率為11.43%(4/35)；對照組13例患者出現下肢水腫、瘀斑，不良反應發生率為37.14%(13/35)，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

DVT屬于靜脈回流障礙性疾病，是AECOPD機械通氣患者常見的并發癥之一。本病發病機制較為復雜，臨床認為AECOPD機械通氣患者發生DVT與機械通氣改變胸腔壓力、長期臥床、鎮靜藥物的應用、血容量改變、靜脈受損等多種因素有關[9]。PT、APTT、TT、FIB臨床中常用于血栓性疾病的檢測，內源性凝血通常由凝血因子Ⅻ激活并啟動，AECOPD患者多存在感染、缺氧、酸中毒等，當其損傷內皮細胞后，激活凝血因子Ⅻ，啟動內源性凝血系統，APTT則反映系統內源性凝血狀況。在感染狀態下，內皮細胞、白細胞可迅速表達組織因子，大量組織因子釋放后直接進入血液，從而啟動外源性凝血系統，出現PT表達異常，故PT是臨床檢測抗凝治療的重要指標。FIB反映纖維蛋白原的含量，是DVT所必需的一種蛋白，常在急性組織感染或損傷時迅速升高，進而增加DVT的發生風險。凝血是血漿內可溶性FIB變成不可溶纖維蛋白的過程，TT反映纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的時間，是檢測凝血、抗凝、纖維蛋白溶解系統功能的指標，TT與凝血呈負相關。D-二聚體是纖維蛋白降解產物，其水平升高說明機體血液處于高凝狀態，極易發生深靜脈血栓。AECOPD患者往往存在明顯的炎癥感染和呼吸衰竭，可能產生“炎癥反應風暴”，大量炎癥因子釋放，從而誘發機體產生促凝反應，D-二聚體明顯升高[10-11]。同時PV、LBV、HBV是反映靜脈血流情況重要指標。

逐級減壓彈力襪是預防DVT的一種物理措施，其在腳踝部建立最高支撐壓力，彈力順著腿部向上逐漸遞減，在大腿處減至最大壓力值的25%～45%。抗血栓彈力襪的壓力遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力。劉燕春等[12]研究表明，應用彈力襪能夠明顯增加下肢血液回流，降低DVT的發生率。但是彈力襪存在使用人群有限、長期使用引起水腫、加重心臟負擔的缺點。低分子肝素鈉注射液是直接凝血酶抑制劑，是預防DVT常用的抗凝藥，具有較高的抗凝血因子Xa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，達到阻斷血小板聚集和抗凝的作用，并且該藥半衰期長、易于吸收[13]。但是該藥規范皮下注射時仍會出現皮下出血、瘀斑、硬化等不良反應[14]。華法林屬于香豆素類維生素K抑制劑，其通過抑制凝血因子活性達到抗凝的作用，療效較好、作用持久。但是華法林可明顯增加患者出血風險，并且有治療窗較窄、受個體差異影響大的缺點。中醫學預防和治療DVT的歷史悠久，療效較好，目前中醫藥預防和治療已經成為研究熱點。中醫學認為本病病位在四肢，與肝、腎相關，血瘀或血行不暢是本病的內在因素和病變基礎。AECOPD機械通氣患者由于久臥，氣血運行緩慢，氣血運行不暢，以致瘀血阻于絡道，脈絡滯塞不通，營血回流受阻溢于脈外，流注下肢而成。逐瘀通脈消栓方臨床常用于預防DVT形成，具有活血化瘀、通絡消栓的功效。方中桃仁和紅花活血化瘀通經，是治療血瘀證的要藥，二者共為君藥；水蛭、地龍、全蝎均為蟲類藥物，走竄力強，具有良好的通經活絡、軟堅散結的功效，三者為臣；茵陳、赤小豆、梔子清利濕熱、利水消腫；金銀花、黃柏清熱解毒燥濕；赤芍、牛膝助桃紅活血化瘀，以上為佐藥；大棗調和諸藥。上述諸藥既能活血化瘀通經治本，又能清熱利濕消腫治標，達到標本同治的效果。現代藥理表明，桃仁含有苦杏仁苷、苦杏仁酶、尿囊素酶，紅花含有紅花色素類、苷類、紅花油等成分具有改善血流動力學指標、抗凝的功效，桃仁、紅花與抗凝血酶-Ⅲ結合從而滅活凝血因子，達到抗凝目的[15-16]。水蛭素能夠抗PLT聚集，水蛭提取物能夠降低血液黏度，能抑制血栓的形成[17]。全蝎中蝎毒、甾體衍生物、生物堿等成分可抑制PLT聚集、減少FIB原含量及縮短優球蛋白溶解時間[18]。黃敬文等[19]認為，酒制地龍可抑制ADP、AA、PAF誘導的PLT聚集。中醫穴位按摩以經絡腧穴為基礎，通過按、摩、推等多種手法刺激足底穴位，達到平衡陰陽、通經活絡、扶正祛邪的功效，操作簡單、效果較好。足三里為常用的保健用穴，具有補中益氣、通經活絡的功效。趙權等[20]研究表明，足三里可降低PV，且能活血化瘀，增強血液代謝和循環。三陰交為足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經的交會穴，脾統血、肝藏血、腎精滋血，可調和三經氣血、疏通經絡。涌泉穴為腎經井穴，為足底按摩常用穴，可補益腎經氣血；太沖為肝經的原穴，可疏肝理氣、調和氣血。隱白為脾經的井穴，可益氣攝血。昆侖穴可舒筋活絡、清熱安神，改善下肢腫脹。