二維斑點追蹤成像技術評價益氣活血化瘀方改善冠脈介入術后患者左心室功能的研究

許 磊，張拓偉，王新冰，屈文濤

(西安市中醫醫院，陜西 西安 710021)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，具有高發病率、高致殘率、高病死率的特點，嚴重危害患者生活質量及生命[1]。冠心病屬中醫“胸痹”“真心痛”范疇，胸痹之為病，本虛標實，宗氣虧虛為本，氣滯、血瘀、寒凝、痰痹阻于血脈為標。冠心病治療的關鍵是恢復心肌缺血區血液供應，改善心肌組織的缺血缺氧狀態。目前經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention,PCI)為臨床首選治療方法，該療法可快速、有效的開通病變血管，但存在術后血管再狹窄的風險，需采取進一步的防治措施以降低術后再狹窄率，預防心血管事件的發生。PCI術后的中醫治療可減輕不良反應，提高臨床療效。二維斑點追蹤成像技術(2D-speckle tracking imaging,2D-STI)是不同于常規超聲心動圖的新方法，通過組織灰階自動追蹤，分析區內不同像素心肌組織回聲在每一幀圖像中的位置，并與相鄰幀圖像中的像素位移進行比較，計算出感興趣區心肌的形變程度[2-3]。本研究應用2D-STI技術觀測PCI術后患者左心室心肌節段性異常的量化指標，評估益氣活血化瘀方對于心臟收縮功能的改善程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院行PCI術的患者90例，隨機分為對照組和治療組，各45例。對照組：平均年齡(56.87±7.76)歲，平均體重指數(23.26±4.23)kg/m2，甘油三酯(1.88±0.78)mmol/L、總膽固醇(4.97±1.12 )mmol/L、HDL(1.06±0.34)mmol/L、LDL (3.06±0.45)mmol/L。治療組：平均年齡(57.42±7.26)歲，平均體重指數(22.87±4.88) kg/m2，甘油三酯(1.89±0.88) mmol/L、總膽固醇(5.02±1.08)mmol/L、HDL(1.02±0.29)mmol/L、LDL (3.08±0.49)mmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。所有入選患者均對本研究內容了解，并簽署知情同意書。病例納入標準：PCI術后中醫辨證屬痰瘀心脈證；無先天性心臟病、心肌病。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予替格瑞洛口服90 mg，2次/d；阿司匹林100 mg，1次/d或氯吡格雷75 mg，1次/d抗血小板聚集；阿伐他汀20 mg，1次/d調脂穩定斑塊；β受體阻滯劑23.75～47.5 mg，1次/d降低心肌耗氧；替米沙坦40～80 mg，1次/d或貝那普利5～10 mg，1次/d抑制心肌重構。

1.2.2 治療組：在對照組治療的基礎上聯合益氣活血化瘀方。益氣活血化瘀方組成：五味子15 g，人參、半夏、麥冬、橘紅、紅花各10 g。隨癥加減：心陽虛衰者加山藥15 g，肉桂、山茱萸各10 g；心腎兩虛者加赤芍、酸棗仁、茯苓各10 g；氣虛血瘀者加丹參30 g，生地、地龍、黨參、桃仁各10 g；陽虛寒凝者加白術、茯苓、瓜蔞、枳殼、黃芪各10 g；氣滯痰凝者加桔梗、膽南星、薤白各10 g。

1.3 觀察指標 常規超聲心動圖參數：分別在PCI術后10 d、術后30 d、術后60 d應用飛利浦APEQ5超聲診斷儀評估患者左心室舒張末內徑(Left ventricular end diastolic dimension，LEVD)、左心房內徑(Left atrial diameter，LAD)，應用雙平面Simpson法測量左心室射血分數(Ejection fractions，EF)。應用頻譜多普勒與組織多普勒測量二尖瓣口舒張早期峰值血流速度(E)、舒張早期室間隔側二尖瓣環根部運動速度峰值(Ea)、心房收縮期最大血流(A)，通過脈沖波組織多普勒成像獲得二尖瓣環的側向和間隔速度，并測量舒張早期峰值縱向速度，計算E/Ea、E/A比值。左心室整體縱向應變(Global longitudinal strain,GLS)、圓周應變 (Global circular strain,GCS)、徑向應變(Global radial strain,GRS)：應用二維斑點追蹤技術測量GLS、GCS、GRS，首先選擇感興趣區的心肌范圍，調節感興趣區(Region of interest，ROI)寬度使其與心肌厚度一致，沿心內膜邊界勾畫ROI，對圖像質量不佳的節段進行手動微調。隨后超聲設備的自帶圖像分析工作站會自動分析并計算出GLS、GCS、GRS。

2 結 果

2.1 兩組患者LAD、LEVD、EF、E/Ea、E/A比較 兩組術后10 d、術后30 d、術后60 d的LAD、LEVD、E/Ea、E/A組內比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。對照組、治療組PCI術后10 d、術后30 d、術后60 d，其EF值均逐漸增高，兩組的組內比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。對照組與治療組組間比較同時間點的EF值，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者LAD、LEVD、EF、E/Ea、E/A比較

2.2 兩組患者GLS、GCS、GRS指標比較 PCI術后10 d、術后30 d、術后60 d，兩組GLS、GCS、GRS值均逐漸增加，各組組內比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。PCI術后10 d、30 d治療組與對照組GLS、GCS、GRS比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。PCI術后60 d，治療組GLS、GCS、GRS大于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者GLS、GCS、GRS指標比較(%)

3 討 論

冠心病屬中醫學“胸痹”范疇，病機主要為“瘀血阻絡”，脈絡不通導致瘀血阻滯心脈而發胸痹、心痛等癥，臨床上以氣虛血瘀證最為多見，故“祛瘀生新”是主要治療原則，臨床應活血化瘀兼益氣通絡，推動血液運行，促進血管新生，建立側支循環，改善冠心病胸悶、心痛的癥狀。本研究結果提示，PCI術后60 d治療組GLS、GCS、GRS值大于對照組，初步驗證益氣活血化瘀方聯合西藥治療對心肌梗死患者PCI術后心肌的保護作用。GLS、GCS、GRS可從生物組織力學的角度反映左心室壁心肌收縮能力，從而為評估術后心肌組織恢復情況提供客觀的動態影像學依據。心肌梗死后冠狀動脈的供血急劇減少或中斷，導致相應心肌嚴重、持久缺血，缺血的心肌組織彈性發生重大改變，GLS、GCS、GRS分別從不同方位體現左心室壁心肌運動的能力，隨缺血后再灌注的血流恢復，心肌的收縮功能在一定程度上逐漸恢復，心肌應變也隨之發生改變。關于冠心病防治的相關研究不僅是西醫領域的研究熱點，也是中醫學領域的一項重要課題。目前西醫治療冠心病的主要手段為藥物及冠脈介入治療，介入治療后支架貼附于血管壁，損傷血管內皮功能，存在支架內血栓形成再次梗塞的風險[4]。中醫治療冠心病歷史悠久，中醫學認為其病因多與氣血虧虛等有關，病機為氣血虧虛、津凝痰結、阻滯心脈，痰瘀互結導致心脈失養，痰瘀阻塞心脈發為心痛胸痹[5]。現代醫學研究顯示，冠心病最主要的病理變化是動脈粥樣硬化，國醫大師雷忠義認為其病理形態呈灰黃、灰白色的不規則斑塊堆積，與中醫學的痰濁與瘀血相類似[6]。PCI治療雖開通了阻塞的血管，但無法從根本上阻止動脈粥樣硬化進程，冠狀動脈血管內不穩定斑塊破裂風險依然存在[7]。中醫學認為PCI術后宜益氣養血、活血化瘀。諸多臨床及實驗研究證實益氣活血類中藥能改善微循環，增加冠脈血流量，降低血液黏稠度，加速梗死區域的血管再生，從而減緩或抑制梗死區域心肌的重構進程，改善左心室收縮功能[8]。益氣復脈活血化瘀法以中醫學氣血理論為基礎，《素問》曰：“血實宜決之，氣虛宜掣引之”，另有“氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，血無氣不行”等關于氣血的論述[9]。胡國恒等[10]研究發現，益氣活血方對心肌梗死后大鼠具有促進缺血區血管新生的作用，其機制可能與促進VEGF和堿性成纖維細胞生長因子表達有關。有研究表明，益氣活血湯具有溫陽益氣、活血化瘀及通絡止痛等功效[11]。本研究以益氣活血化瘀為治療原則，予PCI患者術后益氣活血化瘀方聯合西藥治療，益氣活血化瘀方由人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、桃仁、水蛭組成，依據患者癥狀辨證加減。益氣活血化瘀方具有改善血管內皮功能，減少氧自由基，抑制缺血再灌注損傷，抑制血小板聚集和抗血栓的作用，可以改善患者血液的高凝狀態，減少血小板凝聚和血栓形成，抑制血清CK、LDH活性以及心肌細胞的凋亡[12-16]。益氣活血化瘀方與西藥聯合應用可有效提高治療效果，保護心肌組織，改善血流重建術后的左心室室壁運動功能[17]。

無創超聲心動圖成像是診斷冠心病的重要手段，具有快速評估、便攜和成本低廉等優點[18]。EF值是評價左心室收縮功能的重要指標之一，本研究結果顯示兩組PCI 術后10 d、術后30 d、術后60 d的EF值均逐漸增高。在常規超聲心動圖的基礎上，二維斑點追蹤超聲心動圖可提供左心室收縮舒張功能的量化指標，進一步量化評價PCI術后左心室心肌運動狀態，客觀評價心梗患者PCI術后左心室重構的進展。2D-STE在靜息狀態下通過形變成像評價心肌功能已顯示出良好的敏感性和特異性[19]。隨著臨床超聲技術的發展，二維心肌應變評估在急性心肌梗死病情評估中將發揮更重要的作用[20]。2D-STE作為一種新型的高質量分析技術被廣泛應用于臨床，與傳統的多普勒組織成像技術比較，2D-STE具有非角度依賴性、不需要高幀率的特點，可以測量心肌組織在縱向、周向和徑向的變形，從而評價左心室壁的心肌運動狀態。有研究表明，2D-STE通過測量應變和應變可敏感特異，識別早期急性心梗患者左心室重構[21]。目前臨床常用脈沖多普勒超聲心動圖和多普勒組織成像技術檢測心肌變化，但是這兩種方式易受主觀因素和心肌不同方向運動的影響，而2D-STE技術通過追蹤每一幀圖像中的同一心肌聲學斑點信號測量心肌的運動，得到整個運動過程斑點的速度和位移，從而反映心肌的功能狀態[22]。

本研究初步探討了2D-STI技術在量化評價PCI術后左心室功能的價值，結果提示益氣活血化瘀方聯合常規西藥治療可改善患者心功能。但本研究仍存在以下不足：心肌梗塞復雜多樣，本研究未對冠脈多支病變和單只病變的心梗患者進行分組比較；本研究僅進行了短期的隨訪和測量，對于患者心功能長期改善情況還需要進一步驗證。