柴芍六君湯治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效及對患者血清Treg/Th17的影響

蔣淑蓮，譚善忠，文 劍

(1.南京中醫藥大學附屬南京醫院中西醫結合科，江蘇 南京 210023；2.桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001)

肝纖維化是全球性公共衛生問題，嚴重影響患者的生活質量。肝纖維化為慢性乙型肝炎和肝硬化共同的病理基礎，如何有效抑制肝纖維化是治療慢性乙型肝炎的重點。目前西醫治療多以抗肝纖維化和抗病毒等對癥治療為主，整體療效欠佳，且存在藥物不良反應等問題。中醫可從多靶點、多途徑改善患者臨床癥狀及肝纖維化進程，且可調節機體內部免疫狀態，發揮整體調節作用[1-2]。柴芍六君湯記載于《醫宗金鑒》，具有養血舒肝的功效。研究發現，柴芍六君湯在治療慢性乙型肝炎肝纖維化時，能改善臨床癥狀和體征[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院門診2017年8月至2020年8月收治的90例慢性乙型肝炎肝纖維化患者，按照隨機數字表法將患者分為治療組和對照組。治療組：45例，男23例，女22例；年齡43～68歲，平均(57.76±8.70)歲；病程4～46個月，平均(30.85±6.47)個月；Child-Pugh A級27例，Child-Pugh B級18例。對照組：45例，男24例，女21例；年齡40～65歲，平均(52.57±7.19)歲；病程5～48個月，平均(30.15±5.99)個月；Child-Pugh A級25例，Child-Pugh B級20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。西醫診斷標準：參照《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中的診斷標準，肝纖維化符合《肝纖維化中西醫結合診療指南》[5]相關標準。中醫診斷標準：參考《慢性乙型肝炎中醫診療指南》[6]診斷，辨證屬肝郁脾虛證。主癥：脅肋脹痛，腹脹便溏，食欲不振，大便稀溏或大便時溏時干。次癥：惡心噯氣，煩躁易怒，神疲乏力，舌質淡，有齒痕，脈弦。病例納入標準：符合以上中西醫診斷標準；年齡>18歲；受試前2周未服用相關藥物；依從性好。排除標準：丙型肝炎病毒或人免疫缺陷病毒感染者；酒精性、自身免疫性、遺傳性、藥物誘發性、非酒精性脂肪肝等其他慢性肝病患者；孕婦、哺乳期及患精神性疾病者；合并高血壓、腎功能損害以及膽囊炎者；對治療藥物過敏者或不能完成試驗者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：恩替卡韋(國藥準字H20052237，規格0.5 mg×28片)口服，0.5 mg/次，1次/d，連續治療24周。

1.2.2 治療組：在對照組用藥基礎上予柴芍六君湯內服。具體組方：白芍30 g，人參15 g，柴胡、白術、茯苓、陳皮、制半夏各10 g，甘草6 g。隨癥加減：夾熱者去陳皮，加郁金10 g；夾濕者加薏苡仁9 g；氣滯者去陳皮，加三棱、延胡索、香附各10 g；血瘀者去陳皮，加丹參、香附各9 g，益母草6 g。以上藥物加500 ml水煎煮至300 ml，每日1劑，分早晚2次溫服，連續治療24周。

1.3 觀察指標 中醫證候積分：記錄兩組患者治療前后中醫證候積分，包括腹脹、脅肋疼痛、便溏、倦怠乏力及納食減少共5項，根據無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)計分。分數越高癥狀越嚴重。肝功能指標：分別在治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血4 ml，離心后取上層血清，采用全自動生化儀進行血清γ-谷氨酸酰基轉移酶 (γ-Glutamyl transferase，GGT)、丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase，ALT)和天門冬氨酸氨基轉移酶(Aspartate aminotransferase，AST)的檢測。肝纖維化指標：采用放射免疫法檢測兩組患者治療前后的層黏蛋白(Laminin，LN)、血清Ⅲ型前膠原(Procollagen type Ⅲ，PC Ⅲ)、Ⅳ型膠原 (Ⅳcollagen,Ⅳ-C)和透明質酸(Hyaluronic acid，HA)水平。T淋巴細胞亞群相關指標：分別在治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血3 ml，肝素抗凝處理后懸浮細胞，制成細胞懸液后進行FITC-CD4抗體處理、洗滌，并固定液孵育、洗滌，采用Alexa Fluor647-IL-17抗體孵育20 min后進行洗滌，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平。Th17、Treg細胞檢測：按照上述方法制作細胞懸液后，采用FITC-CD4抗體處理，洗滌細胞，加入固定液、破膜液孵育，采用PE-Foxp3進行抗體孵育20 min，洗滌重懸細胞。采用流式細胞儀檢測Th17細胞、Treg細胞水平并計算Treg/Th17。

1.4 療效標準 根據《肝纖維化診斷及療效評估共識》[7]判定療效標準。顯效：肝功能指標恢復正常，中醫證候積分較治療前減少70%及以上，肝纖維化指標(PC Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA)恢復正常或至少有2項較治療前下降50%及以上。有效：肝功能較治療前好轉，中醫證候積分較治療前減少25%～69%，肝纖維化指標至少有2項較治療前下降25%～49%。無效：未達到以上標準。總有效率=顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組顯效率71.11%，總有效率93.33%；對照組顯效率33.33%，總有效率75.56%；這兩項組間比較差異有統計學意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 見表2。治療前，兩組患者腹脹、脅肋疼痛、便溏、倦怠乏力及納食減少的積分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療24周后，兩組患者上述積分均下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后肝功能指標比較 見表3。治療前，兩組患者肝功能指標比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療24周后，兩組患者血清AST、ALT和GGT水平均降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后肝功能指標比較(U/L)

2.4 兩組患者治療前后肝纖維化指標比較 見表4。治療前，兩組患者HA、PC Ⅲ、Ⅳ-C、LN水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療24周后，兩組患者肝纖維化指標HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平均降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后肝纖維化指標比較

2.5 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群相關指標比較 見表5。治療前，兩組T淋巴細胞亞群相關指標比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療24周后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平降低，且治療組與對照組比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群相關指標比較

2.6 兩組患者治療前后Th17細胞、Treg細胞、Treg/Th17比較 見表6。治療前，兩組患者Th17細胞、Treg細胞及 Treg/Th17比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療24周后，兩組患者Th17細胞、Treg細胞及 Treg/Th17均降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

表6 兩組患者治療前后Th17細胞、Treg細胞、Treg/Th17比較

3 討 論

中醫學將慢性乙型肝炎歸屬于“脅痛”“積聚”“黃疸”等范疇，中醫學認為該病由濕熱疫毒之邪內侵所致，當機體正氣不足時，無力抗邪，或感染外邪，或情志失調，或飲食不節，或勞累倦怠均可誘發，外邪侵襲導致肝氣郁結不暢，郁怒傷肝，累及脾胃[8-10]。同時由于該病病程長，反復發作，還可加重脾氣耗損，導致肝郁脾虛。《素問·至真要大論篇》中記載：“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”，認為其病在于肝臟，與脾臟及胃有密切聯系，即肝為木，主疏泄，性喜條達而惡抑郁；脾主土，主運化；肝氣郁結易招木旺乘土，因此治療應以疏肝理氣、健脾化濕為法[11-12]。

柴芍六君湯出自《醫宗金鑒》，系四逆散合六君子湯化裁而來，方中柴胡性味苦、微寒，歸肝、膽經，可和解表里，疏肝解郁，透泄少陽之邪；白芍，味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經，《本經》曰：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”，可養血柔肝、緩急止痛；柴胡與白芍二者配伍，一散一收，重在疏肝柔肝，斂陰和營[13-14]。人參味甘、平，可健脾補中益氣，和胃生津，用于脾虛食少、便溏及四肢無力等治療；白術可補脾健胃、燥濕利水，加強益氣助運之力；茯苓既可以增強利水滲濕之效，又可健脾寧心，《本草衍義》中記載“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也”，《本草正》中亦記載“能利竅去濕，利竅則開心益智，導濁生津；去濕則逐水燥脾，補中健胃”[15]。陳皮與半夏配伍，降逆和胃理氣；甘草補中益氣，緩急止痛，調和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝健脾和胃之功，同時根據患者臨床癥狀加減用藥。現代藥理學證實，柴芍六君湯有免疫調節、抑制乙型肝炎病毒復制、抗氧化損傷、抑制炎性反應、改善肝功能及肝纖維化指標等作用[16-17]。

本研究結果顯示，治療組在治療24周后總有效率高于對照組，腹脹、脅肋疼痛、便溏、倦怠乏力及納食減少的中醫證候積分也較對照組降低，血清中ALT、AST、GGT、PCⅢ、Ⅳ-C、LN和HA水平低于對照組，這與既往研究[18]相符，提示柴芍六君湯可改善慢性乙型肝炎患者肝功能及肝纖維化指標。CD4+T細胞可以分化為Th1、Th2、Treg和Th17細胞，并分泌不同的細胞因子來介導免疫反應，其中Treg和Th17細胞與多種自身免疫性疾病密切相關，不僅參與免疫耐受的調節，而且在腫瘤免疫中也起著重要的作用[19]。Treg細胞是一種具有獨特功能的T淋巴細胞，Th17細胞主要分泌IL-17，參與多種免疫反應，包括促進嗜中性粒細胞的增殖、成熟和趨化活性。研究發現，慢性乙型肝炎患者存在Th17/Treg細胞失衡狀況，故調節Th17/Treg細胞水平，更易于達到慢性乙型肝炎e抗原轉陰的目的[20]。本研究結果顯示，治療組治療后的T淋巴細胞亞群指標水平均較對照組顯著改善，且Th17細胞、Treg細胞以及Treg/Th17均低于對照組，提示柴芍六君湯可有效改善慢性乙型肝炎患者免疫功能，調節Treg/Th17細胞平衡。這可能與方劑中半夏提取物、人參皂苷Rb1通過改善Treg/Th17增強免疫，白芍中有效成分白芍總苷通過調節Th17/Treg平衡及其相關細胞因子發揮抗炎效果等有關。

綜上所述，柴芍六君湯治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效較好，可顯著改善患者臨床癥狀、肝功能，抑制肝纖維化，其作用機制可能與調節免疫功能、調控Treg/Th17水平有關。