一效膏治療糖尿病足臨床研究

宋珊珊，李大勇，李 鑫，李帥男

(1.遼寧中醫藥大學附屬醫院,遼寧 沈陽 110000；2.沈陽市第二中醫醫院,遼寧 沈陽 110100)

糖尿病足(Diabetic foot,DF)是指糖尿病神經病變引起的踝關節以下皮膚及其深層的組織損傷，嚴重者可累及肌肉和骨組織[1]。糖尿病足給患者及社會帶來沉重的負擔，有數據顯示，約30%的糖尿病患者至少發生過一次足部潰瘍[2-4]。《中國糖尿病足防治指南》[1,5-6]指出，我國成人糖尿病足發病率約為12.8%，即大約有1.3億糖尿病患者；且統計顯示15%以上的患者并發潰瘍或壞疽[7-9]。糖尿病足引起的截肢率呈現逐年上升趨勢[10-11]。

中醫典籍中并無糖尿病足等相關描述，分析其病因、癥狀，歸屬于中醫學“脫疽”“筋疽”“脫癰”范疇。利用中醫藥方案治療糖尿病足潰瘍，可明顯降低截肢率，臨床療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年1月期間就診于我院的108例DF患者為研究對象，利用隨機數字表法將108例患者分為治療組、對照組。治療組：54例 ，其中男性30例，女性24例；年齡42～79歲，平均 (64.24±7.48)歲；糖尿病病程3～15年，平均(8.51±3.54)年；病程4～34 d，平均(20.44±9.13)d；潰瘍面積(7.10±1.84)cm2；Wagner分級中Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級18例，Ⅳ級5例。對照組：54例，其中男性32例，女性22例；年齡40～76歲，平均(60.43±9.77)歲；糖尿病病程5～15年，平均(9.45±3.01)年；DF病程5～36 d，平均(22.23±8.84)d；潰瘍面積(6.53±2.08)cm2；Wagner分級中Ⅰ級11例，Ⅱ級23例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。西醫診斷標準：參考《中國糖尿病足診治指南》[12]，有明確糖尿病病史，足部有潰瘍或壞疽創面，結合輔助檢查確診為DF。中醫診斷標準：參考《糖尿病足中醫診療標準》[7]中關于脫疽發病早期(炎癥壞死期)、中期(肉芽增生期)、后期(疤痕長皮期)的診斷標準，患病初期患者肢體麻木，后期趾節或壞死脫落，或黑腐潰爛，瘡口久治難愈。Wagner分級標準：參照《糖尿病足合并難愈性創面外科治療全國專家共識(2020版)》[13]制定。0級屬于高危足；Ⅰ級為表淺潰瘍；Ⅱ級為深的穿透性潰瘍，常合并有蜂窩組織炎；Ⅲ級有深部潰瘍，常影響到骨組織；Ⅳ級有缺血性潰瘍；Ⅴ級為全足壞疽。病例納入標準：符合DF西醫診斷標準；符合DF中醫診斷標準及氣陰兩虛、血脈瘀阻證候標準，患肢麻木有痛感、夜間痛感明顯，皮膚可見暗紅或紫斑，脈象細澀，舌苔薄白；年齡40～80歲；血糖穩定，空腹血糖≤10.0 mmol/L；Wagner分級Ⅰ-Ⅳ級，創面面積≤10 cm2；入組前1周內未使用其他促進創面愈合的外用藥物；自愿接受本治療方案，簽署知情同意書。排除標準：合并傳染性疾病、遺傳性疾病者；合并嚴重感染，引起全身反應危及生命者；動脈閉塞癥未能治療者；肝腎功能不全者；合并嚴重營養不良者；創面存在死腔不能清除者；妊娠或哺乳期女性；合并惡性腫瘤者；對本研究藥物過敏者。

1.2 治療方法 對兩組患者均進行糖尿病飲食及足部護理教育，禁煙禁酒，常規給予控制血糖、抗感染、控制血壓、改善微循環、營養神經、抗血小板聚集、降脂等治療。根據患者足部創面情況，常規消毒、沖洗并清除滲出液，及時清除壞死組織。

1.2.1 治療組：清創完成后，予一效膏適量均勻涂于紗布，敷貼創面，根據創面滲出情況，1～2次/d，每次敷貼時間12～24 h。一效散是遼寧中醫藥大學附屬醫院院內制劑(遼藥制字Z20150675)，由朱砂、爐甘石(煅)、冰片、滑石粉組成。一效膏由一效散經高溫高壓消毒后以香油調和而成。

1.2.2 對照組：清創完成后，予康復新液(國藥準字Z53020054)局部創面濕敷，根據創面滲出情況，1～2次/d。兩組均連續治療14 d。

1.3 觀察指標 足部癥狀評分：根據《糖尿病足診治指南》[14]制定評分標準，其中足部癥狀評分包括創面縮小率、創面滲出率、肉芽組織填充率、壞死組織附著率、疼痛程度，分別根據癥狀嚴重程度計0、1、2、3、4分。賦分標準：利用MNSI系統進行賦分。創面縮小率=[(治療前創面面積-治療后創面面積)/ 治療前創面面積]×100%，創面面積嚴格采用標準無菌測量標尺測量，并利用圖像分析軟件分析創面面積變化。創面滲出率：以5 cm×5 cm單層無菌紗布覆蓋創面，24 h后觀察滲出情況。0分為無滲出；1分為透過1層紗布；2分為透過2層紗布；3分為透過3層紗布；4分為透過3層以上紗布。肉芽組織填充率=肉芽組織面積/初始創面面積×100%。0分為100%；1分為>80%；2分為50%～80%；3分為30%～50%；4分為30%。壞死組織附著率=創面壞死組織及膿苔面積/初始創面面積×100%。0分為附著率0%；1分為<30%；2分為30%～50%；3分為50%～80%；4分為>80%[15]。疼痛評分：0分為無疼痛；分數隨疼痛程度依次遞增；4分為因疼痛夜晚失眠[16]。血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及血小板衍生生長因子(Platelet-derived growth factor，PDGF)表達檢測：以眼科剪及眼科鑷采集創面中心及創面周圍組織(不得采集明確壞死組織)，采用酶聯免疫吸附法檢測創面組織VEGF、PDGF水平[15]。安全性評價：根據國家標準分為1、2、3、4級；嚴格檢測安全事件。1級：安全，在治療過程中未出現任何不良反應，各項安全監測均未見異常。2級：比較安全，出現少量不良反應，但仍在控制范圍內，不影響繼續治療。3級：存在安全性問題，不良反應程度中度，需要經過系統評估處理，但經處理后可進一步參與用藥治療。4級：不良反應嚴重，不能進一步參與治療或者安全指標檢測出現明顯異常。

1.4 療效標準 顯效：創面基本愈合并可見痂皮或瘢痕。有效：創面縮小面積<基線水平的75%，分泌物量減少，可見部分肉芽組織。無效：未達到上述標準。總有效率=顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后足部癥狀評分比較 見表1。治療前，兩組患者創面縮小率、肉芽組織填充率、壞死組織附著率、創面滲出率、疼痛程度評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后，治療組創面縮小率、肉芽組織填充率、壞死組織附著率、疼痛程度評分均低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者治療后，創面滲出率組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后足部癥狀評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后VEGF、PDGF水平比較 見表2。治療前，兩組患者VEGF、PDGF水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，治療組創面組織VEGF、PDGF水平高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后VEGF、PDGF水平比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.357，P<0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 安全性評價 兩組患者在治療期間均未發生嚴重不良反應。

3 討 論

糖尿病足潰瘍創面的愈合包括組織細胞的再生、修復和重建等方面，受感染、炎癥反應、滲出、壞死、組織活躍度等諸多因素影響。糖尿病足患者多合并神經病變、周圍血管病變、骨關節改變等，在治療中積極治療原發病、修復創面的同時應積極治療相關并發癥，以提高患者生活質量，降低復發率。

傳統醫學認為糖尿病足患者多因久病耗氣傷陰導致氣陰兩虛，氣虛運血無力導致瘀血內阻，進而導致足部感覺異常、甚至潰爛等病變，因此，在益氣養陰的同時，清熱、活血、化瘀應為治療糖尿病足潰瘍的主要切入點。本試驗從創面縮小率、創面滲出率、肉芽組織填充率、壞死組織附著率、疼痛程度進行分析比較，發現一效膏能有效清除創面壞死組織，提高肉芽組織填充率，說明一效膏有促進創面愈合的作用，可能與其抑制局部炎癥反應、保護新生肉芽組織有關[17-18]。研究結果顯示，一效膏、康復新液均能減少創面滲出量，促進創面愈合，但是兩組患者的創面滲出情況比較卻不顯著，這可能與中醫“煨膿生肌”[19]理論有關。“煨膿生肌”又稱“煨膿長肉”，最早見于明《外科啟玄》，《外科正宗》對其進行了詳盡描述：“潰后膿黃稠，新肉易生；膿液清稀，腐肉雖脫，新肉不生”；《外科全生集》則提出：“毒之化必由膿，膿之來必由氣血。”為膿的產生、作用提出了理論基礎。“煨膿生肌”理論被廣泛用于潰瘍創口換藥過程中，所煨之膿既可以促進創面肉芽組織及上皮細胞生長，又可以保持創面濕潤，促進創面愈合[20-21]，與目前“濕性愈合”理論密切相關。

一效膏是由遼寧中醫藥大學附屬醫院院內制劑一效散以適量香油調和而成[22]。主要成分為朱砂、爐甘石(煅)、冰片、滑石粉。朱砂性甘、微寒，《本草從新》記載朱砂常用于“泄心經邪熱，鎮心定驚，……解毒”。爐甘石性甘、平，具有收濕止癢斂瘡之功。《本草綱目》如是記載：“止血，消腫毒，生肌……收濕除爛。”冰片性辛、苦、微寒，具有清熱止痛的作用。《醫林篡要》中記載：“冰片主散郁火……治目赤浮翳……，亦能生肌止痛。然散而易竭，是終歸陰寒也。”滑石粉性甘、淡、寒，外用具有收濕斂瘡的功效。既往研究表明，復方草藥制劑在治療糖尿病足創面方面具有良好的效果[13]。現代藥理證實上述藥物外用均具有抑菌、滅菌作用，爐甘石吸收滲出液后可形成保護膜，具有保護創面的作用，冰片局部外用具有防腐、止痛的功效，同時可有效抑制真菌[20-22]。

VEGF是創面潰瘍修復的客觀指標，廣泛存在于體內，具有促進血管形成、促肉芽組織生長及創面瘢痕形成的作用[23-24]。PDGF具有體外誘導成纖維細胞、平滑肌細胞分裂的作用，其在肉芽組織形成期達到峰值[25-26]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者VEGF、PDGF水平均較治療前升高，且治療組高于對照組，提示一效膏能有效促進糖尿病足創面愈合，可能與調節創面局部VEGF、PDGF水平，促進局部血管形成，促進創面肉芽組織生長有關。

綜上，一效膏治療糖尿病足可改善足部癥狀評分，促進創面愈合，療效較好，其作用機制可能與調節創面組織內VEGF、PDGF水平相關。有研究認為，中藥復方制劑治療糖尿病足與干預機體氧化應激有關，中藥可通過調控氧化應激，促進局部創面血管生成[27-29]，但是調控氧化應激是否與抑制炎癥反應直接相關，目前并無相關研究證實，這也是本課題組今后的研究方向。