RBRVS 下的醫療聯合體績效評價研究

黎海東，趙志雄，韋菊臨

（1.柳城縣人民醫院，廣西 柳城；2.柳州市人民醫院，廣西 柳州）

0 引言

自WHO 在2000 年報告中提出“衛生系統績效”的概念后，各醫療機構開展了不同程度的績效管理及評價的工作?！秶鴦赵恨k公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出要在全國試點建設包括城市的醫療集團、縣域組建醫療聯合共同體以及?？坡撁撕瓦h程醫療的四種醫聯體模式[1]。進一步完善縣域醫療衛生服務體系，提高縣域醫療衛生資源配置和使用效率，加快提升基層醫療衛生服務能力，推動構建分級診療、合理診治和有序就醫新秩序是我國醫改的方向[2]。根據以上所述，在構建新型城市醫療衛生服務體系的過程中，提高基層醫療衛生服務機構的服務水平，使他們在基本醫療服務方面承擔更多的責任，是今后我國醫療衛生服務體系建設面臨的關鍵問題[3]。

1 RBRVS 評價系統

資源耗用相對價值表（Resource-Based Relative Value Scale,RBRVS）由美國哈佛大學蕭慶倫教授等人提出，1992年經美國國會通過后，成為Medicare 醫師費用支付的依據。

1.1 資源耗用相對值表（RBRVS）的由來

90 年代美國醫師費的制定，主要依據量由民間保險藍盾公司（Blue Shield Plans）所提出的經常性、經驗性及合理性法（Usual,Customary,and Reasonable,UCR）來支付醫師報酬[4]。1965 年老年醫療保險（Medicare）實施后，是依據經常性、流行性及合理性（Customary,Prevailing and Reasonable,CPR）來支付醫師費用。兩者在支付制度設計上十分類似，但在制度施行上衍生出一系列問題，促使美國加州政府進行相對值的研究，以求解決上述問題[5]。

1.2 RBRVS 的評價原則

通過比較醫生服務中所需的技術、時間、風險程度、消耗的資源與成本、結果質量等來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，算出每項診療服務項目的醫師勞務費。根據工作崗位和工作性質的不同劃分為醫師、護理、技師3個不同的系統進行測算[6-7]。引入科室“可控成本”概念，讓科室或病區對完全自主使用可控成本，加大成本管控力度[8]。最后根據科室特點設計相應的績效工資分配模型，原則如下。

（1）藥品、材料、輸血費不列入核算項目。

（2）必須是親自操作的項目。

（3）技術、責任、風險高的績效點數高。

（4）以判讀、指導輔助為主的項目，績效點數低。

（5）操作時間多的績效點數高。

2 績效方案具體做法

以柳城縣人民醫院的績效點數為基礎，以2019 年4～6月為測算基期；結算方式采用發生制模式；實行醫、護、技獨立核算，各核算單元實行“院科二級分配制度”，在績效考核過程中融入醫療質量及醫聯體考核指標。

2.1 醫生工作量計算方式

醫師獎金公式：門診醫師判讀費+住院醫師判讀費+門診醫師執行費+住院醫師執行費+CMI 值×當月出院人數×A-不計價耗材成本×0.5-其他成本×0.5-醫師人事成本。判讀費是指醫師申請檢查、化驗并確診病情所得績效。執行費是指親自執行的各項檢查、治療、手術、診療等所得績效。CMI是指依據個體特征、病情復雜程度、治療方式和醫療費用，運用信息理論計算測量，所得的病例組合指數。獎金計算方式中不計價耗材成本、其他成本是科醫師和護士各承擔一半。

2.2 護士工作量計算方式

因工作內容差異，護士獎金公式分為兩種方式。

病區護理獎金：門診護理費+住院護理費+門診護理治療費+住院護理治療費+（當月入院人次×3+當月出院人次×3+當月床日總數）× 護理時數+（可計價材料收入-可計價材料成本）×0.05-不計價耗材成本×0.5-其他成本×0.5-護理人事成本。

非病區護理獎金：（手術、檢查、治療收入）×%+（可計價耗材收入-可計價耗材成本）×0.05+一級手術臺次合計×A+二級手術臺次合計×B+三級手術臺次合計×C+四級手術臺次合計×D-不計價耗材成本×%-其他成本合計×%-護理人事成本。

護理費是指等級護理、專項護理所得績效。護理治療費是指護理直接或協助執行操作各項檢查、治療、手術、診查等。入院人數、出院人數是指病人入住病區和出院，以及科室之間病人轉出、轉入的人次數。護理時數是指不能收費的護理工作量，根據病區護理繁重度、護理風險等工作進行的量化分類，分別給予不同護理時數。手術等級依據國家衛計委公告的版本制定。

2.3 醫技工作量計算方式

醫技科室按照工作內容、性質及使用儀器設備不同，其獎金計算公式不同，具體分述如下：（1）門診判讀費+門診執行費+住院判讀費+住院執行費-不計價耗材成本合計-其他成本-人事成本。（2）平臺科室：（門診收入+住院收入-耗材成本-其他成本）×A%+工作指標（KPI）×件數單價-人事成本。KPI：科室關鍵工作量指標，例如：訂定一個基本量，超過基本量后給予提獎。

3 實施成效分析

新的績效方案實施是以2019 年4～6 月為測算的基期，整體業務收入呈現增長趨勢，且收入結構也發生了變化；在醫院服務量的指標方面，門診人次、住院人次、床日數均呈現增長；在成本控制方面，物資領用成本增長比低于總收入增長，不計價耗材領用顯著降低，詳細分析如下所述。

3.1 醫院總體效益分析

實施新型的績效獎金方案經過3 個月的運行之后，已初見成效。醫院的整體收入較實施前的同期月均增加40 萬，增長率為3%；同時績效實施前后收入結構有所優化，藥品收入同比月均下降35 萬，藥占比由22.1%下降至18.8%，耗材占比同期基本持平，手術費占業務收入月均增加22 萬，增長率為25%，同比醫療收入占比由5.2% 提升到6.7%，治療費基本持平，特殊檢查、中草藥類收入增長率90%左右。唯有床位收入與診查收入有下降情形，分析其原因在于2020 的新冠疫情，我院門診就醫人口數減少，加上醫院減少大處方、大檢查的效果體現，往后加以追蹤改進，見表1。

表1 績效獎金制度改革前后醫院總體效益分析比較

3.2 服務量指標分析

從表2 看出，手術總臺數增加499 臺，差異率高達21%，四級手術的增長率高達56%，表示新型的績效獎金方案在體現風險高、技術含量上被醫生們認同。但由于地區條件限制原因，雖然四級手術差異率最大，數量并未有明顯的增長，這是我院下階段努力的方向。

表2 績效獎金制度改革前后手術量差異比較

3.3 運營成本方面分析

從表3 得知，醫院總體收入成長3%，物資領用成本減少5%，減少的幅度大于業務收入，表示新方案有效的控制住成本。新型績效獎金方案在績效獎金中直接百分百扣除不計價耗材成本，增強了臨床控制成本的意識。

表3 物資成本分析表

4 體會與建議

醫聯體人事制度和績效分配制度是主要推動醫聯體體系的兩大支柱，具體建議如下。

4.1 建立科學的用人計劃系統

通過醫院的實時數據監管，了解醫聯體所屬醫院的運營情況，醫院人均服務產值、勞動生產率、醫護實際照顧病人比等，便于牽頭醫院在統一績效勞動基礎上，客觀評估各屬醫院實際用人情況，科學合理的建立未來用人計劃。

4.2 醫院人力成本的科學監管

除了上述用人計劃外，更加應該要體現醫生、護士、醫技人員的風險、勞務強度、技術難度、時間消耗等；臨床科室的綜合評價體系建立，不單單考慮科室收入，更需考慮科室的含金量，包括科研、教學、臨床疾病的疾病嚴重度等，通過科學綜合以上評價體系建立的以RBRVS 為基準的績效獎金點值體系，做到同一基準，同一評價，從而建立科學的醫院人力績效激勵機制。

4.3 醫聯體內機構價值的評定

醫聯體內部各機構，有主體牽頭醫院，有側重公衛衛生服務的社區服務中心，有側重醫療服務的社區服務中心，有公衛和醫療兼顧的社區服務中心，對于這些內部機構需要進行機構價值系數的評定，才能為績效分配提供參考。