新冠肺炎疫情期間移動醫療在1 型糖尿病中的應用現狀及效果評價

瞿朵朵，陸婧，張溦，畢艷

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 內分泌科，江蘇 南京）

0 引言

1 型糖尿病（Type 1 Diabetes，T1DM）患者由于胰島素絕對缺乏需完全依賴外源性胰島素，其血糖管理難度高、血糖波動大、糖尿病相關并發癥發生風險高。研究顯示我國T1DM 平均HbA1c為（9.1%±2.5%），約80%的患者血糖控制未達標[1]。2019 年12 月以來，新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019,COVID-19）疫情進一步為糖尿病管理帶來嚴峻考驗。糖尿病患者因擔心感染風險懼怕至醫院就診，醫療機構對慢性疾病的診療量亦相應縮減，這在一定程度上影響了糖尿病的常規診治及教育管理。因此，T1DM 慢病管理亟需打破傳統醫療模式，尋求更加便捷、直接、高效的診療管理途徑。

移動醫療是基于移動互聯網設備發展形成的一種醫療體系，可通過手機、個人數字助理、計算機、身體監測設備等提供醫療服務和信息[2]，在一定程度上突破了時間與地域限制，可為慢性疾病診療提供更為迅捷的渠道。近年，部分報道顯示APP、短信等管理平臺有助于改善T1DM 患者血糖控制，提高患者自我管理能力，但仍需要大樣本量、隨機對照試驗進一步明確其對T1DM 管理的有效性。

本研究擬通過問卷形式對曾在我院就診的T1DM 患者進行隨訪調查，評估其在疫情期間的血糖控制及糖尿病管理情況，探討患者在疫情期間對移動醫療的使用現況及成效，以尋求新形勢下有助于提高T1DM 血糖管理效能的診療模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入自2018 年10 月至2020 年10 月在我科就診的T1DM 患者，收集其2020 年4～10 月數據資料。研究對象納入標準：（1）T1DM 的診斷符合2012 年《中國1 型糖尿病診治指南》；（2）糖尿病病程≥3 個月；(3)能提供2020 年4～10月的血糖數據資料。排除標準：（1）患者初發T1DM（糖尿病病程＜3 個月）；（2）2 型糖尿病或其他特殊類型糖尿病患者；（3）有精神疾患和認知功能障礙者；（4）不愿填寫問卷者。本研究通過醫院倫理委員會審核批準，研究對象或其監護人均簽署知情同意書。

1.2 調查工具

1.2.1 自制問卷

通過問卷形式收集患者的一般病史資料與疫情期間診治及血糖控制的相關信息。包括三個方面：（1）患者基本情況，包括患者性別、年齡、病程、起病年齡等；（2）糖尿病相關臨床資料，包括糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h 血糖、近1 周有無低血糖、血糖監測方式、治療方案等；（3）移動醫療相關資料，是否使用糖尿病相關移動醫療，包括電話或短信息、APP、微信群或微信公眾號，使用頻次以及不使用原因。

1.2.2 歐洲五維五水平健康量表（EQ-5D-5L）

本量表共包括5 個維度：四處走動、自我照顧、日常活動、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁；每個維度評分包括非常困難、嚴重困難、中度困難、一點困難和沒有困難5 個等級，對應分值1～5 分，分值越高表明健康相關生存質量越高。

1.2.3 GOLD 評分

用于評估低血糖感知能力，評分1～7 分，1 分表示能夠察覺，7 分表示不能察覺。

1.2.4 糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）

量表由11 個條目組成，主要包括普通飲食、特殊飲食、運動、血糖監測、足部護理、藥物等6 個方面內容，其中10 個條目為正向題，1 個條目為反向題，每個條目按0～7 分8 級計分，總分0～77 分，分值越高提示自我管理行為越好。

1.3 調查方法

通過微信群或公眾號發送電子調查問卷，門診或住院患者亦可通過掃碼填寫電子問卷。研究人員在填寫前向患者說明本次研究目的和意義，患者自愿參與，要求根據真實情況填寫問卷，年齡較小的患者可由父母代替填寫。數據回收后用Excel 表整理，對于存在嚴重邏輯性錯誤或者數據缺失的患者，電話或微信聯系患者再次確認。

1.4 分組

本研究共回收問卷258 份，剔除重復填寫和不符合要求的30 份，共回收有效問卷228 份。其中，184 例患者有近期3 個月以內的HbA1c檢測結果。根據HbA1c是否達標（7%）分兩組，以探討影響HbA1c達標的因素。本文使用移動醫療的定義為應用糖尿病相關的微信、短信或APP 軟件，使用頻次＞1 次/周。對照組：未使用任意一種移動醫療。微信+短信/APP 組：使用微信群或微信公眾號進行糖尿病管理的同時，至少使用短信或APP 中的一種，且使用頻次＞1 次/ 周；短信+微信/APP 組：使用短信進行糖尿病管理的同時，至少使用APP 或微信中的一種，且使用頻次＞1 次/ 周；APP+微信/ 短信組：使用APP 進行糖尿病管理的同時，至少使用短信或微信中的一種，且使用頻次＞1 次/周；根據不同移動醫療方式分組，分析其對血糖管理的效果差異。單一移動醫療方式的比較：對照組、微信組、短信組、APP 組互相對比。單一與聯合移動醫療方式的比較：（1）對照組、微信組、微信+短信/APP 組互相對比；（2）對照組、短信組、短信+微信/APP 組互相對比；（3）對照組、APP 組、APP+短信/ 微信組互相對比。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據處理及分析。正態分布的計量資料采用（）描述；兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（四分位距）[M（QL,QU）] 描述；兩組間采用非參數檢驗的Wilcoxon秩和檢驗；三組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料采用例數（%）進行統計描述，組間比較采用卡方檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般臨床資料

共納入228 例T1DM 患者，其中男性105 例（46.1%）、女性123 例（53.9%），總體平均年齡（27.8±13.4）歲，中位病程5.0（2.0,10.0）年。平均HbA1c檢測值（7.4%±1.9%），共86 例（46.7%）達標。135 例（59.2%）患者近1 周內發生過低血糖。

降糖治療方面，77 例（33.8%）患者采用胰島素泵降糖，147 例（64.5%）采用每日多針胰島素注射，4 例（1.8%）不使用胰島素降糖治療。此外，有27 例（11.8%）聯合二甲雙胍、11 例（4.8%）聯合阿卡波糖降糖。113 例（49.6%）患者采用末梢血糖監測，113 例（49.6%）使用CGMS 監測血糖，2 例（0.9%）不監測血糖。

2.2 移動醫療的使用現況

本調查研究顯示，微信平臺是T1DM 患者最常使用的移動醫療方式，微信平臺包括微信群和微信公眾號，其使用比例分別為67.1%、47.4%，每月使用頻次≥4 次的比例分別為53.9%、24.6%。受訪人群中，147 例（64.5%）患者通過電話或短信息溝通獲取糖尿病管理的相關信息，僅有21.9%受訪人群每月使用頻次≥4 次，交流對象以其他糖友為主（81.0%），60.5% 患者亦會通過與醫護人員聯系尋求專業服務。APP 管理軟件使用比例最少，僅占28.5%（65/228），只有16.2%（37/228）的患者表示至少每周會使用1 次APP 進行糖尿病管理。本段四種移動醫療使用比例未考慮使用頻次，部分患者可能使用頻次＜1 次/ 月，故總使用比例與圖1不符。移動醫療具體使用頻次詳見圖1，具體使用人數詳見圖2。

圖1 不同移動醫療方式使用頻次（n=228）

圖2 不同移動醫療方式具體使用人數（n=228）

受訪人群主要應用糖尿病知識庫、血糖監測記錄分析、飲食運動指導、用藥指導和健康評估等功能進行糖尿病管理。另有一部分人群表示從未使用這些管理平臺進行糖尿病管理，不使用的原因主要有以下幾點：（1）知曉率低，不知道相關人員聯系方式或者不知道有APP、微信群及公眾號；（2）對使用存在疑慮，擔心操作復雜、隱私被泄露，或者沒有時間、不能堅持使用；（3）使用效果差，覺得不能幫助自己管理好血糖或者曾經使用過，效果不滿意。

2.3 影響HbA1c 達標的因素分析

根據HbA1c水平將研究人群分為達標組與未達標組。兩組間一般臨床特征無統計學差異。與未達標組相比，達標組的女性比例更高、起病年齡更大，且差異有統計學意義（均P＜0.05，見表1）。達標組的自我管理能力（SDSCA 評分）稍高。兩組間血糖監測方式、治療方案無統計學差異。與未達標組相比，達標組的電話短信、APP 使用比例明顯偏高，差異有統計學意義。兩組間微信群、微信公眾號使用比例無統計學差異。

表1 HbA1c 非達標與達標組的一般臨床特征、代謝指標及評估量表的比較[,M(QL,QU),n]

表1 HbA1c 非達標與達標組的一般臨床特征、代謝指標及評估量表的比較[,M(QL,QU),n]

注：SMBG：自我血糖監測；CGMS：動態血糖監測系統；APP：應用程序；a 為χ2 值。

2.4 不同移動醫療方式對T1DM 血糖管理的影響

基于上述分析結果，HbA1c達標組短信和APP 使用比例更高，而微信使用比例在兩組間無明顯差異，提示短信和APP 可能更有助于血糖管理，因此，我們采用以下分組進一步探討有助于T1DM 血糖管理的移動醫療方式。

2.4.1 單種移動醫療方式對血糖管理的影響

四組的一般臨床特征無明顯統計學差異；在血糖控制方面，APP 組的2 h BG 顯著低于對照組和微信組，四組的HbA1c、FBG 無顯著統計學差異。四組的血糖監測方式、自我管理行為能力（SDSCA 評分）無顯著差異。

表2 單種移動醫療方式的資料比較（,n）

表2 單種移動醫療方式的資料比較（,n）

注：HbA1c：糖化血紅蛋白；FBG：空腹血糖；2 h BG：餐后2 h 血糖；SMBG：自我血糖監測；CGMS：動態血糖監測系統；APP：應用程序；與對照組相比，aP＜0.05；與微信組相比，bP＜0.05。

2.4.2 單種與聯合移動醫療方式的比較

將所有受訪人群按照不同聯合方式分組比較時，我們發現對照組、單一方式與聯合方式組的一般臨床特征不匹配，為排除病程、年齡等對血糖管理的潛在影響，遂在對照人群中隨機剔除了與其他兩組不匹配的受試者，最終納入42 例對照者進行以下分析。

（1）微信單獨應用與聯合短信/APP 對血糖管理的影響

在血糖控制方面，微信+短信/APP 組的HbA1c、FBG、2 h BG 顯著低于對照組，HbA1c、FBG 顯著低于微信組（見表3，P＜0.05）；在血糖監測方面，微信+短信/APP 組的CGM使用比例顯著高于對照組和微信組。在自我管理能力方面，微信+短信/APP 組的自我管理行為能力（SDSCA 評分）顯著高于對照組和微信組。

表3 微信單獨應用與聯合短信/APP 的資料比較（,n）

表3 微信單獨應用與聯合短信/APP 的資料比較（,n）

注：HbA1c：糖化血紅蛋白；FBG：空腹血糖；2 h BG：餐后2 h 血糖；SMBG：自我血糖監測；CGMS：動態血糖監測系統；APP：應用程序；與對照組相比，aP＜0.05；與微信組相比，bP＜0.05。

（2）短信單獨應用與聯合微信/APP 對血糖管理的影響

在血糖控制方面，短信+微信/APP 組的HbA1c、FBG、2 h BG 顯著低于對照組（見表4，P＜0.05）。在血糖監測方面，短信+微信/APP 組CGM 使用比例顯著高于對照組和微信組。在自我管理能力方面，微信+短信/APP 組的自我管理行為能力（SDSCA 評分）顯著高于對照組。

表4 短信單獨應用與聯合微信/APP 的資料比較（,n）

表4 短信單獨應用與聯合微信/APP 的資料比較（,n）

注：HbA1c：糖化血紅蛋白；FBG：空腹血糖；2 h BG：餐后2 h 小時血糖；SMBG：自我血糖監測；CGMS：動態血糖監測系統；APP：應用程序；與對照組相比，aP＜0.05。

（3）APP 單獨應用與聯合短信/微信對血糖管理的影響

在血糖控制方面，APP 組和APP+短信/微信組的FBG、2 h BG 顯著低于對照組（見表5，P＜0.05），三組間HbA1c無統計學意義。在血糖監測方面，三組的血糖監測方式無明顯差異；在自我管理能力方面，APP+短信/微信組的自我管理行為能力（SDSCA 評分）顯著高于對照組。

表5 APP 單獨應用與聯合短信/微信的資料比較（,n）

表5 APP 單獨應用與聯合短信/微信的資料比較（,n）

注：HbA1c：糖化血紅蛋白；FBG：空腹血糖；2 h BG：餐后2 h 血糖；SMBG：自我血糖監測；CGMS：動態血糖監測系統；APP：應用程序；與對照組相比，aP＜0.05。

3 討論

糖尿病是一種需要終身管理的慢性疾病，患者的自我管理能力尤為重要，有效的自我管理行為可以提高患者依從性、改善代謝指標，提高生活質量。目前，移動醫療對2 型糖尿病的管理成效已被證實[3-5]。然而，移動醫療在T1DM 人群中的應用及效果尚不明確。與其他類型糖尿病相比，1 型糖尿病人群的年齡跨度較大（從兒童、青少年至成年），患者群通常面臨多種社會及家庭壓力，血糖影響因素多、血糖脆性大，因此，T1DM 總體管理難度高，需要更具個體化、綜合性和時效性的管理系統。近年，已有研究者開發了針對T1DM的移動醫療平臺，包括糖糖圈[6]、Yi tang yun qiao[7]、Diabeo[8]等；盡管部分報道提示這些軟件平臺有助于提高患者自我管理的態度與行為、改善血糖控制[9]，但仍有待大樣本量、隨機對照研究進一步明確不同移動醫療模式對T1DM 管理的有效性。

近一年來，新冠肺炎流行為T1DM 血糖管理帶來了巨大挑戰。尤其疫情封閉式管理期間，患者生活方式改變，不能定期至醫院復查，甚至胰島素及血糖監測耗材來源受限，糖尿病常規診療受到影響。本研究通過問卷形式回顧性調查了新冠肺炎期間T1DM 患者的血糖控制及管理情況。結果發現，T1DM 總體平均HbA1c（7.4%±1.9%），達標率僅為46.7%。有學者[10]對武漢封鎖期間的糖尿病人群血糖控制情況調查發現，高達64.89% 的居家隔離的T1DM 患者血糖控制不達標。國外報道亦顯示，T1DM 患者在疫情隔離期間的HbA1c水平較疫情前顯著增高[11]；新診斷T1DM 的DKA 發病率達44.7%，遠高于既往同期發病率[12]。

傳統醫療模式的局限性為移動醫療在慢病管理中的應用提供了新契機。COVID-19 疫情隔離期間，互聯網門診、遠程醫療等已成為多種疾病的重要診療途徑[13]，突顯了移動醫療的優勢。本研究對T1DM 受訪者在疫情期間的血糖達標影響因素分析發現，女性、起病年齡較大、使用手機短信或APP軟件協助血糖控制者的HbA1c水平更好。由此可見，移動醫療方式對于疫情期間T1DM 的血糖管理有一定幫助。T1DM患者及其看護者以中青年為主，對電子通信技術及智能手機應用有較高的接受度，因此，充分發揮移動醫療的線上及遠程指導優勢，有助于降低糖尿病患者的感染風險，同時及時滿足其醫療需求。

不同形式的移動醫療對T1DM 的血糖管理效果可能存在差異。本研究分析顯示，在血糖控制方面，任何單一移動醫療方式都不足以給血糖控制帶來顯著獲益，但短信和APP 有優于微信的趨勢。然而，國內外尚缺乏不同移動醫療方式對T1DM 管理效能的比較研究。“糖糖圈”是我國目前最大的針對T1DM 患者的移動APP 平臺，該平臺支持醫護人員、同伴支持者和全體T1DM 患者互動溝通，研究發現“糖糖圈”APP 中互動越積極的T1DM 患者，SMBG 頻率越高，HbA1c改善越明顯，高血糖發生率越低。T1DM 人群中使用微信群或公眾號的比率最高，微信組的總體使用頻次亦高于短信或APP 組，然而其血糖控制水平較對照組并無差異。我們分析可能的原因：一方面，多數微信群和公眾號缺乏專業人士指導與交流，不能保證長期有效的血糖改善，為無效管理方式；另一方面，目前微信群和公眾號眾多，消息繁多，患者對其關注度減少。既往也有研究顯示[14]，單純使用APP 而沒有專業團隊對糖尿病患者進行指導和交流并不能保證患者長期有效的血糖管理。在單種和聯合移動醫療方式中，聯合移動醫療方式相較于單一移動醫療可顯著改善血糖控制及患者自我管理能力（SDSCA 評分）。因此，未來應該考慮多種移動醫療方式針對患者的不同需求聯合應用、綜合管理。

盡管移動醫療在糖尿病血糖控制與綜合管理中的作用逐漸被認可，但我們的調查顯示相關技術平臺在T1DM 人群中尚未得到廣泛應用。大部分T1DM 患者對既有的移動醫療體系知曉率低，近20% 的T1DM 受訪者從未使用過這些管理平臺，主要原因是不知道這些管理平臺、擔心操作復雜或隱私被泄露。而在已使用人群中，短信或APP 的每周使用率不足50%、微信平臺的每周使用率不足65%；使用率低的原因主要與患者不能堅持使用、使用效果差有關。因此，我們應加強移動醫療宣傳，同時建立多學科團隊協助T1DM 患者進行血糖管理，從而提高T1DM 人群對移動醫療的認知水平與接受度，增強疫情期間T1DM 患者血糖管理成效。

綜上所述，COVID 疫情期間，T1DM 患者在COVID-19疫情期間的血糖控制達標率不高，任何單一移動醫療方式不足以給血糖控制帶來顯著獲益，多種移動醫療聯合應用可以改善患者血糖和HbA1c水平，提高自我管理能力。移動醫療在一定程度上避免了面對面接觸所帶來的感染風險，目前疫情尚未結束，加強移動醫療的推廣和普及十分必要。不僅如此，疫情結束以后，應當繼續發揮移動醫療的優勢，建立一個更加便捷、經濟、高效的管理模式。