累及后柱的脛骨平臺多柱骨折內固定療效研究

劉旭，高先亭，楊太明

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 骨科，江蘇 宿遷）

0 引言

脛骨平臺骨折是骨科常見的骨折之一，其分型系統較多[1-2]，其中應用最廣泛的是Schatzker 等[3]于1993 年提出的分型：Ⅰ型，外側平臺劈裂骨折；Ⅱ型，外側平臺的塌陷劈裂；Ⅲ單純的外側平臺塌陷；Ⅳ內側平臺骨折；Ⅴ型，雙髁骨折；Ⅵ雙髁骨折合并干骺端骨折。Schatzker 分型的不足之處在于：（1）僅基于X 線的二維判斷，缺少CT 對骨折的進一步細化；（2）對于部分骨折治療方案的指導性不夠，比如脛骨平臺后外側或后內側冠狀面的劈裂骨折，如果僅簡單地歸于內側或外側平臺骨折，選取內外側鋼板，則不能很好地固定骨折。因此，羅從風等[4]于2009 年提出了脛骨平臺的三柱理論，該理論把脛骨平臺分為三個區域，完善了對于脛骨平臺后柱骨折的認知，為選擇合適的內固定提供了可靠的參考。基于三柱理論，當患者出現多柱聯合骨折時，脛骨平臺會出現各個層面的骨折線，單一內固定往往不能兼顧冠狀位與矢狀位的骨折線，需要聯合內固定治療方可增加固定的可靠性。本研究旨在以脛骨平臺三柱理論為指導，研究累及后柱的多柱脛骨平臺骨折的內固定方案選擇，并隨訪其治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：經X 線及CT 診斷為脛骨平臺多柱骨折

排除標準：（1）血管、神經損傷；（2）伴有膝關節韌帶損傷；（3）伴有骨筋膜室綜合征；（4）開放性骨折；（5）下肢深靜脈血栓形成。

1.2 一般資料

2017～2020 年本院收治的脛骨平臺多柱骨折患者共有21例符合上述標準。男14 例，女7 例，平均年齡（45.14±9.60）歲。三柱分型：內側+后側柱11 例，內側+外側+后側柱3 例，外側+后側柱7 例。

1.3 手術方法

患者取漂浮體位，麻醉成功后，常規鋪單，上止血帶記時。取后內側切口，長約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織。暴露腓腸肌內側頭并向外側牽開，暴露后內側骨折，清理復位骨折斷端，放置“T”形鈦板，鉆孔、測深、擰入螺釘固定。變換體位為仰臥位，取膝關節前外側切口，長約15 cm，逐層切口皮膚、皮下組織，電凝止血，暴露脛骨外側平臺，見骨折呈粉碎性，關節面塌陷，清理骨折端，撬撥復位骨折，脛骨前外側放置L 形合適長度鈦板，鉆孔、測身、擰入合適長度螺釘固定。單純后內及后外骨折，選取傳統T 形接骨板，后外聯合后內骨折，選取非對稱長T 形接骨板。直視及透視下顯示骨折復位固定滿意，完成固定。沖洗、止血，骨折端置入骨誘導材料1 g，內外側切口各放置引流管1 根，2-0 可吸收線縫合皮下，皮釘固定皮膚，無菌敷料包扎。術后處理：換藥，第2天拔除引流管；預防感染；下肢深靜脈血栓預防：指導患者行踝泵運動，雙下肢氣壓泵治療，靜脈抗凝藥物應用；功能鍛煉：患肢1 周內行等長收縮鍛煉，2～4 周膝關節屈伸鍛煉，4 周后根據X 線復查結果逐漸負重；健側肢體行關節屈伸鍛煉。

1.4 評價標準及統計學方法

觀察指標：Rasmussen 膝關節解剖評分，HSS 評分，膝關節屈伸角度，膝關節內翻角度。術后與末次隨訪脛骨平臺影像學測量參數的比較采用配對樣本t檢驗。

2 結果

所有患者手術順利。隨訪時間6～38個月，平均（17.3±10.4）個月；手術時間55～265 min，平均（156.04±57.85）min；術中出血50～800 mL，平均（208.5±157.4）mL；術后引流20～600 mL，平均（191.90±162.79）mL；骨折臨床愈合時間3～5 個月，平均（3.4±0.2）個月；完全負重時間4～7 個月，平均（4.6±0.5）個月，見表1。

表1 患者及手術基本信息（,n）

表1 患者及手術基本信息（,n）

所有患者均未發生下肢深靜脈血栓，其中一例患者術后切口持續滲液，考慮脂肪液化，給予持續換藥處理，術后28 d好轉，余20 例病人切口愈合良好。另一例患者由于出血較多，輸血4.5 U。輕度疼痛者7 例，10 例無明顯疼痛，4 例中度疼痛，無疼痛嚴重者。膝關節活動度90°左右者4 例，有8 例擁有正常活動度，其余活動度在115°～125°。HSS 評分優良率95.2%，Rasmussen 膝關節解剖評分優良率100.0%（見表2）。

表2 脛骨平臺術后功能及解剖學評分（n,%）

患者末次隨訪外側平臺后傾角、內側平臺后傾角、平臺內翻角度與術后相比無明顯統計學差異，見表3。

表3 患者術后與末次隨訪影像測量結果（）

表3 患者術后與末次隨訪影像測量結果（）

研究中典型病例系后側+前外側平臺骨折，采取前外側+后側“T”形接骨板，術中復位良好，關節面平整，術后膝關節功能良好（見圖1）。

圖1 脛骨平臺典型病例

3 討論

3.1 手術分型

脛骨平臺骨折長由高能量外傷導致，可形成各解剖面的復雜骨折。最經典的Schatzker 分型僅簡單地把脛骨平臺區分為內中外三個區域，不能為入路及內固定的選擇提供更為精確的指導。AO 分型中的關節外骨折并非脛骨平臺骨折，部分關節內骨折僅定義了骨折的類型是劈裂還是壓縮，完全關節內骨折僅定義了是否粉碎，而骨折線的走向，骨塊的位置未給予區分。分柱理論重點關注了后側的骨折塊，常用的前外側切口+外側鋼板無法提供后側骨塊的可靠固定。因此分柱理論首先指導了切口的選擇：后方骨塊需要輔助后側切口；其次指導了內固定的選擇：垂直于骨折線的螺釘可以提供最可靠的固定。從后內側切口暴露后外側骨塊相對困難，因此區分后方骨塊是后外還是后內顯得很有必要。本文采用脛骨平臺的分柱理論來指導切口及內固定的選擇。

3.2 手術切口的選擇

脛骨平臺骨折的切口中，最常用的是前外側切口，對于周圍血管、神經的干擾較小，可以輕松暴露脛骨前外側。但是對于脛骨后外側的暴露存在較大困難。后側入路中，最常見的是后內側入路，牽開腓腸肌內側頭后，可對脛骨平臺的雙髁進行暴露[5]。但是通過后內側入路暴露后外側柱存在一定困難，過度的牽拉會損傷肌肉及腘窩血管、神經。針對后外側骨折眾多學者提出了不同的手術入路[6-9]。有學者采用后外聯合后內入路治療脛骨平臺后側骨折，獲得了很好的暴露，同時創傷水平較低。后外側的腓骨近端截骨入路能夠提供較大的手術視野[10-11]，但是存在腓骨不愈合，固定不可靠，軟組織牽拉等風險。有學者[12-13]采用后正中或后側S形入路同時解剖腘窩血管神經來分別暴露脛骨平臺后外及后內側，但剝離范圍大，軟組織損傷較重。本研究采用了前外側聯合后內側切口來處理脛骨平臺多柱骨折，大多數獲得了良好的暴露。

3.3 內固定方式的選擇

最堅強的內固定是螺釘完全垂直于骨折線的內固定。當脛骨平臺外髁骨折時，一般選用脛骨前外側L形接骨板。內側髁或后內側平臺骨折時采用T形接骨板固定。當脛骨平臺出現冠狀位后側骨塊時，外側或內側接骨板的螺釘平行于骨折線，或與骨折線成較小的銳角，此時的固定是極不可靠的。需要在脛骨的后外或后內側放置接骨板，可選用傳統的T形接骨板。本研究中，某公司的非對稱性長T形接骨板對于后外側聯合后內側骨折有著出色的固定效果。T形接骨板放置在后內側柱，它伸展出的外側臂較長，內側臂較短，較長的外側臂可以延伸至脛骨平臺后外側，起到同時固定后內及后外側骨折的作用。

綜上所述，在脛骨平臺分柱理論的指導下，行前內及后外側聯合切口暴露脛骨平臺骨折，分柱進行處理，垂直于骨折線行內固定治療，可有效固定脛骨平臺骨折，且可獲得良好的遠期功能恢復。非對稱性長T形鋼板的長臂可從脛骨平臺后內側向后外側延伸，可同時固定后內及后外側骨塊，固定效果良好。