穴位按摩配合中藥熱奄包療法對老年腦卒中偏癱患者肢體功能、血流動力學及生活質量的影響

莊惠玲 許秋月 林麗云 王艷芳

(1 海南省干部療養院 海南省老年病醫院，海南 海口 571100；2內蒙古醫科大學附屬醫院)

隨著我國居民合并心腦血管危險因素的不斷增多以及老齡化趨勢的加快，腦卒中發病率近10年來呈現了大幅的增高，最新的流行病調查數據顯示，中國大陸地區腦卒中每年新發人數已超過300萬，已成為位居腫瘤、心血管病之后的導致我國居民死亡的第三大病因〔1〕。現代醫學認為腦卒中屬于一種致殘率致死率極高的腦血管疾病，臨床中有70%～80%的腦卒中人群可伴有一定程度的肢體殘疾，且重度殘疾者占比可達20%～40%，患者喪失了日常勞動能力，嚴重影響了患者生活質量〔2〕。如何促進腦卒中偏癱患者肢體功能恢復，最大程度改善肢體肌力和平衡能力，從而提高患者日常生活能力對于一直是臨床關注的重點〔3〕。腦卒中偏癱患者的康復是臨床護理界一項重要的工作之一，護理人員在指導并協助患者肢體康復中發揮了無可替代的作用〔4〕。近些年，基于中醫辨證施治理念的護理康復模式逐漸受到了護理界的青睞，各級醫院神經科和康復科普遍開展了中醫特色的護理康復，在促進腦卒中患者神經功能康復，降低致殘率，提高生存質量方面取得了不錯的療效。本研究觀察了穴位按摩配合中藥熱奄包療法對腦卒中偏癱患者肢體功能、血流動力學及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇海南省老年病醫院2016年12月至2018年12月收治的110例腦卒中偏癱患者，納入標準：(1)腦卒中西醫診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》〔5〕標準，并經過頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實，患者肢體偏癱均處于恢復期；(2)納入的患者意識清晰、認知功能基本正常，與醫護人員交流無障礙，能夠配合完成各項檢查；(3)患者簽署知情同意書，并經過醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)腦腫瘤、伴有嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全；(2)存在認知功能或智力障礙，既往有精神病病史；(3)治療依從性和耐受性偏差者；(4)既往肢體接受過外科手術者，干預前接受過影響肌力藥物者；(5)糖尿病、甲狀腺功能異常、自身免疫系統疾病者。隨機分為兩組，觀察組55例，男31例，女24例；年齡60～73歲，平均(65.45±5.32)歲；病程30～90 d，平均(36.40±5.94)d；腦卒中性質：腦出血21例，腦梗死34例；左側偏癱29例，右側偏癱26例；對照組55例，男33例，女22例；年齡60～75歲，平均(66.10±5.86)歲；病程32～104 d，平均(38.43±7.70)d；腦卒中性質：腦出血20例，腦梗死35例；左側偏癱30例，右側偏癱25例；兩組以上臨床資料無統計學差異(均P>0.05)。

1.2護理方法 對照組采用常規康復訓練，主要訓練內容以被動訓練、主動訓練和日常生活能力訓練為主。(1)被動訓練。囑病人以健側臥位、患側臥位、床上坐位、仰臥位等不同體位進行關節運動，并持續實施良肢位擺放。每次訓練30 min，每日3次。(2)主動訓練。囑病人實施Bobath訓練、翻身起坐、橋式運動、夾腿、擺肩、屈膝等以訓練軀干肌；實施坐站位的平衡訓練，重心轉移的站立位平衡練習，每次30 min，每日3次。(3)日常生活能力訓練。包括囑病人驅動輪椅、自行步行訓練；指導病人洗漱、進食、更衣、如廁、上下臺階等訓練；每次訓練30 min，每日2次。觀察組在對照組基礎上給予穴位按摩+中藥熱奄包治療，首先由本科室組建中醫護理康復小組，由科室護士長任組長，負責總體康復工作(制定康復策略、擔負考核驗收等)、由資質較高的主管護師及以上級別者任小組骨干(組織本組護理人員培訓、負責本組護士執行康復計劃等)，護士均經過中醫經絡、按摩及中醫藥相關理論及技能考核通過。(1)穴位按摩：穴位選擇包括上肢穴位(曲池、尺澤、手三里、外關、合谷、肩髎等)和下肢穴位(陽陵泉、血海、足三里、三陰交、環跳、委中等)。按摩手法包括拿捏、揉、按。每個穴位按揉的力度標準為由輕到重、由淺入深，切忌力度過大或速度過快，以病人自覺肢體酸麻脹痛為宜。每個穴位按揉3 min，每天按摩2次，每次30 min左右，療程8 w。(2) 中藥熱奄包治療，中藥組方包括丹參、川芎、紅花、赤芍、吳茱萸、當歸各15 g，首先將以上藥材研磨成細粉，裝入蜂巢棉布袋中制成中藥熱奄包。治療前首先將包袋面撒上少許清水以使布面潮濕，之后采用電熱恒溫箱對奄包進行加熱(加熱至45～50℃)，之后測試患者對溫度的耐受性，如果耐受則開始施治。將以上選擇的上下肢穴位局部皮膚清洗干凈，將熱奄包放置于穴位上，每個穴位熱敷10 min，每日熱敷1次，療程8 w。

1.3觀察指標 (1)采用美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)、Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)、Berg平衡量表(BBS)分別評估患者神經功能缺損、肢體功能和平衡能力。其中FMA包括上肢運動功能評分(0～66分)和下肢運動功能評定(0～34分)，分值越高表示肢體運動越高〔6〕；BBS評分分值為0～56分，分值越高表示平衡能力越好〔6〕。(2)肢體肌力情況評定，包括6個等級(0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級)，0級(完全癱瘓、肌肉無收縮力)～Ⅴ級(肌力正常)，級別越高表示肢體肌力越好〔7〕。(3)肢體靜脈血流動力學參數。包括肱靜脈、橈靜脈、股總靜脈的最大血流速度(PSV)、血流量(BF)。采用血管超聲多普勒檢查實施。(4)患者日常活動能力按照改良Barthel指數評定量表(MBI)進行評定，該量表滿分100分，分為5個等級，正常(96～100分)、輕度功能障礙(75～95分)、中度功能障礙(50～74分)、重度功能障礙(25～49分)、極重度功能障礙(<25分)〔7〕。(5)腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)包括59個條目，涉及體力狀況、移動能力、手功能、記憶與思維、情緒狀況、生活能力、社會活動、語言交流共8個維度，每個條目評分為1～5分。各個維度評分=(該維度實際得分-可能的最低分)/(該維度可能最高得分-可能最低得分)×100。按照公式換算后各個維度理論評分為0～100分，分值越高表示生活質量越高。各個維度評分的內部一致性系數(Cronbach α)>0.70，對評價腦卒中生活質量具有良好的適用性〔8〕。

1.4臨床療效評定 依據文獻《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》〔7〕制定臨床療效標準，顯效：神經功能缺損評分降低>70%，且MBI評分等級提高≥2個等級；有效：神經功能缺損評分降低30%～70%，且MBI評分等級提高≥1個等級；無效：神經功能缺損評分降低<30%，且MBI評分等級無明顯提高。總有效率=(顯效+有效)/治療總例數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組康復療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=55〕

2.2兩組NIHSS、FMA、BBS評分比較 兩組干預后NIHSS、FMA、BBS評分均有明顯改善，且觀察組改善情況明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后各項臨床評分的比較分)

2.3兩組肢體肌力康復情況比較 兩組干預后肢體肌力分級、平均分級均有明顯提高，且觀察組均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后肢體肌力比較(n,n=55)

2.4兩組肢體主要靜脈血流情況比較 兩組干預后肱靜脈、橈靜脈、股總靜脈的PSV、BF均明顯增加且觀察組均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后肢體靜脈血流參數的比較

2.5兩組日常生活能力恢復情況比較 兩組干預后MBI分級、平均分值均明顯改善且觀察組均明顯優于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后日常生活能力的比較(n，n=55)

2.6兩組生活質量改善情況比較 兩組干預后SS-QOL量表的體力狀況、移動能力、手功能、記憶與思維、情緒狀況、生活能力、社會活動、語言交流評分均明顯提高(P<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組干預前后SS-QOL評分比較分，n=55)

3 討 論

肢體偏癱是腦卒中最常見的神經系統后遺癥，有研究表明，腦卒中發病6個月后仍有諸多患者遺留有不同程度的肢體功能障礙，患者運動功能或生活能力喪失或減弱，患者身心健康遭受極大的折磨，對患者家庭造成極大的負擔〔1,2〕。由于腦卒中偏癱病人肢體肌肉收縮能力與肌力均明顯降低，其發揮“肌肉泵”功能減弱，無法有效將肢體靜脈內血液擠壓出去，肢體靜脈血管舒縮能力受限，導致靜脈血液回流受阻和血液瘀滯〔9〕。有研究顯示，若上肢靜脈血管如肱靜脈、橈靜脈血流速度減慢，血液瘀滯和血流量降低，則可導致手、肩部等上肢部位瘀血水腫，上肢肌肉萎縮和功能受限，從而誘發“肩手綜合征”〔10，11〕。若下肢靜脈如股總靜脈血流速度減慢，加之偏癱患者長期臥床，則能增加下肢深靜脈血栓的發生風險，不利于腦卒中患者肢體功能的康復〔12～14〕。目前，腦卒中偏癱患者的康復重點是恢復病人肢體肌力，有效改善患者肢體運動功能，提高“肌肉泵”功能，促進肢體主要靜脈血管血流回流速度，從而改善日常生活能力。目前臨床采用單一的傳統的康復訓練及物理康復療法雖然能取得一定的療效，但仍有諸多患者肢體功能及生活質量改善不令人滿意。近些年，以中醫康復護理為特色的康復療法逐漸進入了臨床實踐當中，且取得了“事半功倍”的效果〔15〕。

祖國醫學將腦卒中后偏癱歸屬為“痿痹” “偏枯”“痿證”的范疇。現代中醫學認為臟腑、筋骨、關節與皮肉的滋養離不開氣血的溫煦濡養，良好的氣血化生與氣血運行功能，才能保障筋骨的充足濡養，才能強健。腦卒中后偏癱發病病機為病人年老體衰、先天稟賦不足、肝腎不足、加之長期臥床，機體正氣虛虧，衛外不固，風濕熱寒等邪毒乘虛侵襲，以致氣滯血瘀、氣血運行不暢，氣血難以達到肢體脈絡，筋骨、筋脈、關節與肌肉失去氣血的濡養，最終導致肢體痿痹、屈伸不利。現代中醫學認為腦卒中偏癱恢復期的中醫辨證多屬于本虛標實之證，氣血虛少、肝腎陰虛等為本虛，瘀血、風、火、痰等實邪為標實〔16〕。針對以上中醫辨證理論，本研究采用了穴位按摩配合中藥熱奄包療法干預，取得了不錯的療效。穴位按摩是中醫學中最常見的基于“人體臟腑經絡氣血理論”的養生保健療法。穴位按摩具有“驅病迅速”“手法滲透力強”“按之快然”等諸多優點，具有平衡陰陽、調整營衛氣血、理筋整復、活血化瘀、疏經通絡、扶正祛邪等功效，從而達到延年益壽、強身健體、防治百病的目的。現代醫學表明，穴位按摩能調節機體免疫力，解除疲勞、松解肌肉局部粘連，緩解肌肉痙攣；還能促進機體血流循環，加快血流速度，提高肌肉、關節局部能量代謝，加速代謝廢物的排出〔17〕。

中藥熱奄包治療是中醫學中重要的外治療法，該療法中將預先加熱好的中藥包放置于病人特點病位，利于奄包的熱蒸汽的“熱效應”達到除濕驅寒、溫經通絡、調和氣血、活血消腫止痛的效果。此外有能夠借助于熱蒸氣促進奄包內的中藥離子滲透到病所，而發揮一定的藥理學功效。如本研究中的丹參、川芎、紅花、赤芍、當歸、吳茱萸合用則具有活血行氣、舒經通絡、散寒止痛之效。現代醫學證實，該療法能擴張毛細血管，疏通腠理、加快局部血流量，松弛局部肌肉緊張度、促進局部炎癥致痛介質消散，還能調節局部神經和肌肉的興奮性，從而有利于偏癱患者肢體功能恢復〔18〕。

本研究結果提示了穴位按摩配合中藥熱奄包療法可發揮協同效應，兩者聯合施治可增加康復效果，因此可顯著促進腦卒中偏癱患者神經功能恢復，改善肢體功運動功能、平衡能力和肌力，增加肢體靜脈血流，提高日常生活能力和生活質量。