老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發的影響因素

賈麗麗 左東明 王敬 白雪

(1石家莊醫學高等專科學校,河北 石家莊 050000;2石家莊市人民醫院腺體外科;3河北大學附屬醫院;4曹妃甸職業技術學院)

乳腺癌是女性惡性腫瘤中發病率較高的疾病，尤其是60歲以上的患者發病率與病死率顯著升高，嚴重影響患者健康。目前進展期乳腺癌的治療方案以外科手術為主，其中改良根治術在減少胸肌支配神經、肋間臂神經損傷的同時，盡可能切除病灶，保留胸大肌、胸小肌，一定程度上保留了乳房外形，具有微創、美觀的優勢〔1，2〕。但乳腺癌術后仍存在局部復發的風險，復發病灶主要為鎖骨上窩、腋窩及同側乳房等，導致復發患者5年生存率降低〔3〕。本研究批分析老年進展期乳腺癌患者改良根治術后同側局部復發的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2017年7月至2020年12月石家莊市人民醫院收治的60例老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發患者的臨床資料納入復發組；選擇同期醫院收治的60例老年進展期乳腺癌改良根治術后未有同側局部復發的患者納入未復發組。納入標準：①符合《外科學》〔4〕中乳腺癌診斷標準；②腫瘤淋巴結轉移分期(TNM)〔5〕為Ⅱ～Ⅲ期；③接受乳腺癌改良根治術治療，并經術后病理檢查確診；④臨床資料完整、能夠配合術后隨訪3個月。排除標準：①男性乳腺癌；②原發腫瘤為兩處或以上；③合并其他惡性腫瘤；④術前接受乳腺癌相關治療；⑤術后發生遠處轉移；⑥預計生存期≤3個月。復發組年齡60～73歲，平均(67.25±2.35)歲；病程2～24個月，平均(10.33±3.17)個月；病理類型：導管原位癌7例，浸潤性導管癌46例，浸潤性小葉癌3例，其他類型4例。未復發組年齡60～75歲，平均(67.31±2.43)歲；病程2～23個月，平均(10.28±3.12)個月；病理類型：導管原位癌5例，浸潤性導管癌47例，浸潤性小葉癌5例，其他類型3例。兩組年齡、病程、病理類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術方法 所有患者由同一組醫護人員在全麻下進行乳腺改良根治術，于患側乳腺靠近病變部位做棱形切口，將病變組織及其周圍3 cm皮膚、腺體切除，并切除乳頭，保留胸大肌、胸小肌；并取同側腋窩小切口，行淋巴結清掃，清掃完成后放置引流管；常規縫合切口并加壓包扎。

1.3基線資料收集 統計患者相關資料，包括：(1)母乳喂養時間、住院時間及術后放化療情況。(2)臨床病理特征：①根據術中情況判斷腫瘤部位，包括外側上、下象限，內側上、下象限及中央區；②閱讀并記錄患者超聲檢查資料，記錄腫瘤直徑；并根據術中及術后病理結果，統計TNM分期，包括Ⅱ期(T0-1N1M0、T2N0-1M0及T3N0M0)、Ⅲ期(T4任何NM0、任何TN3M0，T0-2N2M0、T3N1-2M0)；記錄術中淋巴結清掃方式。(3)分子表型：統計患者病理標本免疫組化檢查結果，包括腫瘤增殖抗原(Ki-67)、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體(HER)2表達情況；陽性判斷：Ki-67陽性為Ki-67陽性細胞≥14%；ER/PR陽性為腫瘤細胞核染色≥1%；HER2陽性為標準免疫組化3(超過10%的浸潤癌細胞細胞膜染色完整、均勻)。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 復發組術前TNM分期Ⅲ期比例、Ki-67陽性率及HER2陽性率均高于未復發組，ER/PR任一陽性率低于未復發組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組其他基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%),n=60〕

2.2老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發的單項Logistic回歸分析 將術后同側局部復發情況作為因變量(1=復發，0=未復發)，將2.1中比較差異有統計學意義的變量作為自變量，其中TNM分期賦值：1=Ⅲ期，0=Ⅱ期；Ki-67：1=陽性，0=陰性；ER/PR：1=兩者均為陰性，0=任一項為陽性；HER2：1=陽性，0=陰性。經單項logistic回歸分析結果顯示，術前TNM分期Ⅲ期、Ki-67陽性及HER2陽性是老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發的危險因素(OR>1，P<0.05)，ER/PR任一陽性是老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發的單項Logistic回歸分析

2.3老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發的多元Logistic回歸分析 將術后同側局部復發情況作為因變量(1=復發，0=未復發)，并將基線資料檢驗結果P值放寬至<0.2，納入符合條件的TNM分期、腫瘤直徑、Ki-67、ER/PR、HER2，同時作為自變量，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，TNM分期Ⅲ期、Ki-67陽性及HER2陽性是老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發的危險因素(OR>1，P<0.05)，ER/PR任一陽性是老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 老年進展期乳腺癌改良根治術后同側局部復發的多元Logistic回歸分析

3 討 論

進展期乳腺癌是指處于發展期的乳腺癌，但仍可通過內分泌治療、放化療及手術治療等取得較好效果。穆凌光等〔6〕研究中213例乳腺癌患者行改良根治術，術后復發率高達26.29%。因此，對于乳腺癌患者預后的改善，除了通過早期篩查、診斷及二級預防外，降低術后復發轉移的風險對改善患者生活質量，提高5年生存率具有重要意義。

本研究結果提示，老年進展期乳腺癌根治術后同側局部復發可能與腫瘤TNM分期Ⅲ期、Ki-67、ER、PR及HER2表達相關，并經logistic回歸分析后建立多元回歸模型進一步證實。分析原因：TNM分期是根據腫瘤大小、淋巴結轉移情況及遠處轉移情況進行分期，與TNM分期Ⅱ期患者相比，Ⅲ期患者腫瘤直徑更大，腋窩淋巴結轉移數更多，能夠間接反映腫瘤細胞增殖能力、遷移能力更強，術后復發轉移的風險相對更高〔7，8〕。因此，對于術前TNM分期Ⅲ期患者，術中應清除切緣外存在的高風險組織，根據患者具體分期增加淋巴結清掃范圍，術后應針對患者病情采取標準化治療措施，降低術后同側局部復發風險。Ki-67蛋白與細胞增殖、分裂相關，在乳腺腫瘤的發生、發展及預后中起到重要作用，可促進腫瘤細胞核紡錘體分裂，加快腫瘤細胞核蛋白合成，并通過增加癌細胞的持續性，增強腫瘤細胞浸潤性；同時Ki-67蛋白能夠對腫瘤細胞核分裂象產生影響〔9，10〕。當乳腺癌患者Ki-67陽性時，能夠促使腫瘤肝細胞增殖活性增強，導致腫瘤細胞由靜止期轉變為活躍期，從而導致患者術后同側局部復發。此外，文獻指出，Ki-67蛋白表達與乳腺癌復發轉移具有相關性〔11〕。對此建議，針對Ki-67蛋白陽性表達的乳腺癌患者，可在術前行新輔助化療或使用抗腫瘤藥物，降低Ki-67陽性表達率，減少患者術后同側局部復發。

ER、PR為乳腺癌組織中重要的激素受體，主要分布在乳腺上皮細胞核內。當ER為陽性時，可對乳腺腫瘤細胞的繁殖進行調控，ER與雌激素結合后可誘導PR的產生〔12〕。同時，ER位于第6號染色體，PR位于第11號染色體，當兩者均呈陰性表達時，提示乳腺細胞發生癌變，兩種激素受體缺失，腫瘤細胞不受調控，以致術后同側局部復發風險較高〔13，14〕。HER2單體無活性，可通過與細胞轉化生長因子-β、表皮生長因子、雙向調節因子等多種配體進行結合后，形成具有活性的異源或同源二聚體，并通過信號傳導產生效性影響〔15，16〕。當HER2呈陽性表達時，可促使細胞生長、分化，增強腫瘤細胞對正常組織的侵襲能力，從而增加患者術后同側局部復發的風險〔17，18〕。針對HER2陽性表達的乳腺癌患者，結合ER、RP表達情況進行分子分型，并根據分型情況選擇治療方案；如Luminal A型患者應采取內分泌治療，Luminal B型患者可采取內分泌治療及拉帕替尼、曲妥珠單抗或赫賽汀等靶向治療，以降低術后復發風險，改善患者預后。

綜上，老年進展期乳腺癌根治術后同側局部復發可能與術前TNM分期Ⅲ期、Ki-67、ER、PR及HER2表達相關，可在術前采取相應的干預措施，降低患者術后同側局部復發風險。