老年消化性潰瘍出血患者發生再出血影響因素

甘敏 張明靜

(安順市人民醫院，貴州 安順 561000)

消化性潰瘍出血(PUB)是消化系統常見疾病，約占上消化道出血病因的50%，且在老年人群中較為高發〔1〕。目前，臨床根據PUB患者病情可實施質子泵抑制劑(PPI)及止血藥物靜滴、胃鏡下注射藥物止血及鈦夾止血，均有一定止血效果〔2〕。但相關研究指出，多數患者經內科積極治療后出血可停止，但在30 d內再出血的發生率仍較高，在一定程度增加急診手術及病死的風險〔3〕。目前，已被證實的影響老年PUB患者再出血的因素復雜多樣，如年齡、既往病史等，當眾多因素摻雜在一起時，會導致臨床醫師難以準確評估患者的病情，進而影響治療效果〔4〕。加之各研究所得結論尚不統一，故繼續對老年PUB患者治療后再出血的影響因素進行全面分析仍較關鍵。本研究重點分析老年PUB患者再出血發生狀況及再出血的影響因素，旨在指導未來老年PUB患者早期合理再出血預防，以減少再出血發生，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2018年6月至2020年6月完成治療與隨訪的162例老年PUB患者資料。納入標準：①符合《消化性潰瘍病診斷與治療規范(2013年，深圳)》中相關消化性潰瘍診斷標準〔5〕，并經胃鏡檢查確認有出血灶；②有嘔血或黑便等表現；③資料完整。排除標準：①近期服用抗凝、抗血小板藥物及糖皮質激素；②惡性潰瘍；③合并免疫功能障礙；④肝腎功能異常。其中男88例，女74例；年齡62～82歲，平均(73.21±3.45)歲；Forrest分級〔6〕：Ⅰa級19例，Ⅰb級27例，Ⅱa級44例，Ⅱb級32例，Ⅱc級21例，Ⅲ級19例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并批準實施。

1.2治療方法 根據患者Forrest分級采用相應的治療方式，對于Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa級患者采用胃鏡下注射藥物止血或鈦夾止血(局麻下，插入胃鏡，充分沖洗，尋找病灶，觀察潰瘍大小及出血點。于出血點分3～5點注射1∶100 000生理鹽水稀釋的腎上腺素，直至出血停止；或采用鈦夾對準出血灶進行夾閉，鈦夾數量根據病灶大小決定),并靜滴PPI及止血藥物；Ⅱb級患者根據醫師決策治療，包括胃鏡下止血或靜滴藥物治療；Ⅱc級與Ⅲ級靜脈滴注PPI(靜脈滴注泮托拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，2次/d)。

1.3再出血狀況 統計于出血停止〔7〕(治療后，患者生命體征平穩，臨床癥狀好轉，無再次嘔血及黑便次數增多，無血紅蛋白下降表現)1個月內出現以下情況考慮再出血〔8〕：①反復嘔血或黑便次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環衰竭的表現經充分補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；④補液及尿量足夠的情況下，血尿素氮(BUN)出現或再次增高；⑤胃管抽出較多新鮮血液；⑥胃鏡檢查發現潰瘍基底有活動性出血。再出血率=再出血例數/總例數×100%。

1.4基線資料統計 統計患者的一般資料包括性別(男、女)、年齡、休克(是、否，失血性休克)、既往PUB史(有、無)、潰瘍最大徑(≥2 cm、<2 cm)、Forrest分級〔Ⅰa級(噴射狀動脈出血)、Ⅰb級(滲血)、Ⅱa級(無血管裸露血管)、Ⅱb級(附著血凝塊)、Ⅱc級(胃潰瘍基底部黑斑)、Ⅲ級(清潔的潰瘍基底部)〕。

1.5血清指標檢測 于再出血前，采集患者空腹靜脈血3 ml，3 200 r/min離心10 min后，采用日本希森美康公司生產的XE100血細胞分析儀測定白細胞計數(WBC)；采用雷度米特醫療設備(上海)有限公司生產的AQT90免疫分析儀測定血紅蛋白水平；采用水平全自動生化儀檢測血肌酐(Scr)、BUN水平。

1.6統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發生與未發生再出血患者的基線資料比較 治療后停止出血的1個月內，162例患者中發生再出血31例(19.14%)。發生與未發生再出血患者性別、年齡、既往PUB史、WBC、Scr、BUN差異無統計學意義(P>0.05)；休克、潰瘍最大徑、Forrest分級及血紅蛋白水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 發生與未發生再出血患者基線資料比較

2.2單因素分析 以老年PUB患者再出血發生為因變量，發生賦值為“1”，未發生賦值為“0”，以患者休克、潰瘍最大徑、Forrest分級及血紅蛋白水平為自變量并進行變量說明，其中休克：是=1，否=0；潰瘍最大徑：≥2.0 m=1,<2 cm=0；Forrest分級：Ⅰa～Ⅱb級=1，Ⅱc～Ⅲ級=0。經單項Logistic回歸分析結果顯示，伴休克、較大潰瘍、低Forrest分級及血紅蛋白低表達均是老年PUB患者止血治療后再出血發生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年PUB患者再出血發生的影響因素的單因素分析結果

2.3多因素分析 將老年消化道患者再出血發生情況作為因變量，發生賦值為“1”，未發生賦值為“0”，將患者全部一般資料作為協變量，建立多項Logistic回歸模型校正各項因素對再出血發生的影響，結果顯示，休克、較大潰瘍、低Forrest分級、血紅蛋白低表達均是老年PUB患者再出血發生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年PUB患者再出血發生影響因素的多因素分析結果

續表3 老年PUB患者再出血發生影響因素的多因素分析結果

3 討 論

PUB是消化性潰瘍常見并發癥，需采取積極有效的治療。近年來隨著內鏡技術的發展及PPI的臨床應用，一定程度上降低了PUB患者的外科手術治療比例及病死率，但再出血的發生仍是臨床醫師面臨的難題。相關研究指出，老年PUB患者因臨床表現不典型，且多合并全身器官疾病，再出血發生風險仍居高不下〔9〕。故尋找再出血發生的影響因素，并針對性制定干預方案，對減少老年PUB再出血發生及病死發生有重要意義。

本研究結果顯示，老年PUB患者止血治療后再出血率較高，也提示了盡快找出影響再出血發生風險因素的緊迫性。進一步做單因素分析與多因素分析發現，休克、較大潰瘍、低Forrest分級及血紅蛋白低表達均是老年PUB患者再出血發生的影響因素。逐個分析其原因，較大潰瘍：潰瘍最大徑較大，易侵犯血管，當出血點在潰瘍底部動脈時不容易止血，且出血停止后易出現血栓脫落，導致再出血的發生；同時，因潰瘍的最大徑較大，會影響潰瘍的愈合速度，雖然出血情況暫時緩解，但潰瘍愈合時間的延長也會增加再出血發生風險〔10，11〕。因此，建議在對直徑較大的PUB患者實施治療時，不僅需進行積極止血治療，還應密切觀察患者潰瘍愈合情況，針對愈合緩慢的患者，需進一步給予其他干預，并警惕再出血的發生。低Forrest分級：Forrest分級在Ⅰa～Ⅱb級老年PUB患者的消化性潰瘍有活動性出血或血凝塊，提示之前或正在發生大量出血，一般多因潰瘍底部或邊緣累及動脈引起，止血難度高；同時，因Forrest分級在Ⅰa～Ⅱb級的老年PUB患者出血量較大，對胃鏡的視野造成一定影響，導致再出血風險增加〔12，13〕。故建議對Forrest分級在Ⅰa～Ⅱb級的患者在保持血流動力學穩定的前提下，盡早實施胃鏡干預治療，同時對于活動性出血患者可合理給予1∶10 000腎上腺素鹽水沖洗，較大血痂覆蓋患者可經活檢鉗道用清水對準血痂用力噴射，以清楚顯示病變，確保鈦夾位置準確〔14，15〕。其次，對于部分特殊位置或視野切線位的出血病灶處應盡量調整鈦夾角度，并可在病變遠端黏膜下注射生理鹽水或高滲鹽水，以抬起病變黏膜遠端，改變止血夾角度，繼而提高臨床治療效果，減少再出血的發生〔16〕。血紅蛋白水平：血紅蛋白水平偏低提示出血量大，間接提示潰瘍受累的血管直徑大，此時止血難度大，故更容易導致再出血發生〔17〕。因此在對血紅蛋白水平較低的患者進行治療時，需在早期做好輸血治療的準備，必要時及時為患者輸血，避免延誤病情。休克：PUB患者出現休克可能是潰瘍累及較粗血管，導致出血量較大，血流動力學不穩定，這類患者的病情較為嚴重，止血困難，在一定程度增加再出血風險〔18〕。因此對于入院時伴有休克的PUB患者，在住院期間應加強監護，并對其病情變化密切觀察，注意預防再出血的發生。

綜上，老年消化道潰瘍出血患者若入院時經評估存在休克、較大潰瘍、低Forrest分級及血紅蛋白低表達等情況，可能提示治療后再出血風險，應針對風險因素為患者實施合理干預，以減少再出血發生。